Kiedy ból pleców jest zapaleniem?

Ból pleców może być sygnałem całego szeregu problemów, począwszy od niegroźnych, przemijających, jak niewłaściwe ułożenie ciała podczas snu, po choroby kości, mięśni, innych układów narządowych (np. choroby serca!); może wynikać z choroby nowotworowej czy reumatycznej.

Jednymi z przyczyn bólu pleców mogą być zesztywniające zapalenia stawów kręgosłupa lub nieradiograficzna postać spondyloartropatii. Charakterystycznym objawem tych chorób jest tzw. zapalny ból krzyża i kręgosłupa.

Zgodnie z kryteriami wylistowanymi w podręczniku "Interna Szczeklika" wydanego przez Medycynę Praktyczną, aby stwierdzić taki rodzaj bólu, muszą być spełnione co najmniej cztery z pięciu warunków:

• ból pojawił się przed 40. r. ż.;
• miał podstępny początek;
• ból zmniejsza się po ćwiczeniach fizycznych (odwrotnie niż w chorobie zwyrodnieniowej kręgosłupa);
• nie ustępuje po odpoczynku;
• występuje w nocy (a zmniejsza się po wstaniu z łóżka).

Spondyloartropatiom towarzyszą też inne symptomy; m.in. obecne bądź przebyte zapalenie stawów czy palców, a także zmiany w wynikach badań krwi (np. podwyższone CRP, którego nie da się wytłumaczyć innym stanem zapalnym). Czynnikiem ryzyka są nieswoiste zapalenia jelit, łuszczyca (także u bliskich krewnych).

W przebiegu spondyloartropatii bardzo często dochodzi do całkowitego zarośnięcia stawów oraz – na dalszym etapie – skostnienia więzadeł, co skutkuje sztywnością kręgosłupa. 

Przewlekły ból i stopniowe ograniczenie ruchomości stawów kręgosłupa to wynik procesu zapalnego obejmującego stawy krzyżowo-biodrowe oraz stawy kręgosłupa. Spondyloartropatie osiowe (SpA), w tym zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (ZZSK) i nieradiograficzna postać spondyloartropatii osiowej należą do chorób reumatycznych.

Dzięki nowoczesnym lekom biologicznym pacjenci z osiową spondyloartropatią mogą funkcjonować społecznie. Zwłaszcza że od 1 lipca refundowane są kolejne leki spowalniające postęp tych chorób. Aby jednak potrzebujący mogli skorzystać z nowych metod leczenia, konieczne jest jednak wczesne rozpoznanie, a nie średnio siedmioletnie opóźnienie w diagnozie.

Polskie Towarzystwo Reumatologiczne przygotowało raport „Osiowe spondyloatropatie w Polsce. Wczesna diagnoza, dostępność do innowacyjnych terapii oraz personalizacja leczenia kluczem do osiągnięcia sukcesu populacyjnego.” To potężny zastrzyk wiedzy na temat tych chorób.

Specyficzny przebieg u kobiet

Dużym problem w praktyce klinicznej jest odmienność objawów klinicznych spondyloartropatii u kobiet. 

"Manifestacja tej dolegliwości może nie być tak typowa jak u mężczyzn, a często tzw. objawy osiowe dotyczą także kręgosłupa szyjnego lub piersiowego. Ponadto u kobiet choroba przebiega częściej z zapaleniem stawów obwodowych i przyczepów ścięgnistych. Chorobie częściej towarzyszą, nieswoiste zapalenia jelit oraz łuszczyca, a także fibromialgia i depresja. U kobiet częściej też nie obserwujemy progresji spondyloartropatii do ZZSK, ale objawy kliniczne zapalenia są równie ciężkie" – mówi dr Marcin Stajszczyk, autor raportu, przewodniczący Komisji ds. Polityki Lekowej Polskiego Towarzystwa Reumatologicznego, kierownik Oddziału Reumatologii i Chorób Autoimmunologicznych Śląskiego Centrum Reumatologii, Ortopedii i Rehabilitacji.

W przypadku ZZSK zmiany zapalne widać na klasycznym zdjęciu radiologicznym stawów krzyżowo-biodrowych, a w przypadku spondyloartropatii nieradiograficznej konieczne jest badanie rezonansem magnetycznym tych stawów. Częstość występowania ZZSK w populacji ogólnej szacowana jest na ok. 0,3–0,4 proc. w krajach Europy Środkowej. Nieradiograficzna postać osiowej spondyloartropatii według różnych badań dotyczy od ok. 0,1–0,5 proc. do nawet powyżej 1% populacji. Choroba zaczyna się przed 45 r.ż., a szczyt zachorowań przypada na ok. 30 r.ż. Najnowsze badania pokazują, że opóźnienie rozpoznania może wynosić od 9 do 14 lat u kobiet i od 5 do 7 lat u mężczyzn. 

Pielgrzymowanie od lekarza do lekarza

Pacjenci z bólem pleców zgłaszają się do lekarzy rodzinnych, ortopedów, medycyny pracy czy neurologów. Ci specjaliści nie traktują jednak tego objawu jako zapalenia.

"Opracowane m.in. przez reumatologów formularze przesiewowe, pozwalające na identyfikacje chorych z zapalnym bólem krzyża, nie są stosowane w praktyce na poziomie ambulatorium. Musimy wspólnie z lekarzami innych specjalności skuteczniej wyłapywać tych pacjentów" – podkreśla prof. Brygida Kwiatkowska, konsultant krajowa w dziedzinie reumatologii, kierownik Kliniki Wczesnego Zapalenia Stawów NIGRiR w Warszawie.

Dzieci też chorują na choroby reumatyczne

Średni wiek zachorowania w przypadku młodzieńczej spondyloartropatii wynosi ok. 12 lat, a opóźnienie diagnostyczne może być porównywalne do opóźnienia u pacjentów dorosłych i wynosi ok. 6 lat. Brak szybkiej diagnozy może wynikać z odmiennego początku choroby u dzieci, u których zapalenie przyczepów ścięgnistych lub stawów dominują, a typowy zapalny ból pleców pojawia się tylko u kilku procent pacjentów. Młodzieńcza spondyloartropatia częściej rozpoznawana jest u chłopców. 

"Zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych może być nieme klinicznie (bezobjawowe - red.) na początku choroby, dlatego kryteria klasyfikacyjne mają mniejszą czułość w praktyce pediatrycznej. Najnowsze dane pokazują, że częstość występowania poszczególnych postaci młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów (MIZS) zmienia się istotnie wraz z wiekiem. U dzieci poniżej 5 r.ż. zdecydowanie dominuje postać z zajęciem niewielu stawów. W wieku 5-11 lat postacie mogące obejmować młodzieńcze spondyloatropatie rozpoznawane są już u 18 proc. dzieci (w całej populacji z MIZS - red.), a powyżej 11 r.ż. aż u 38 proc.. W Polsce, co pokazują opublikowane dane z województwa małopolskiego, dzieci z rozpoznaniem MIZS ze spektrum spondyloatropatii mogą stanowić ok. 14 proc. całej populacji z MIZS" – mówi prof. Zbigniew Żuber, prezes elekt Polskiego Towarzystwa Reumatologicznego, kierownik Katedry Pediatrii Krakowskiej Akademii im. Andrzeja Frycza Modrzewskiego oraz Oddziału Klinicznego Pediatrii, Reumatologii z pododdziałem Alergologii, Szpitala Dziecięcego im. św. Ludwika w Krakowie.

Słaby dostęp do leków biologicznych

Dane za 2021 r. pokazują, że w Polsce leczonych biologicznie było ok. 4,2 tys. chorych z ZZSK i ok. 400 chorych z nrSpA (postać osiowa i obwodowa łącznie). Wstępne dane z 2022 r. wskazują na odpowiednio ok. 4,7 tys. i ok. 500 chorych. 

"Obserwowany przyrost liczby leczonych pacjentów w przypadku ZZSK jest stały na poziomie kilkuset chorych, czyli ok. 10 proc. rocznie, a w przypadku nrSpA, z uwagi na bardzo niską bazę, ale także istotną zmianę kryteriów kwalifikacji w 2020 r., liczba leczonych pacjentów uległa w ostatnich dwóch latach podwojeniu. Biorąc pod uwagę epidemiologię i rozwój metod diagnostycznych, dostępność do leczenia biologicznego w tym wskazaniu powinna być jednak na znacznie wyższym poziomie" – mówił dr Marcin Stajszczyk.

Refundacja leków biologicznych szansą dla pacjentów

Refundacja od 1 lipca 2022 r. iksekizumabu i sekukinumabu w ZZSK oraz w spondyloartropatii bez zmian radiograficznych będzie istotnym elementem zwiększającym skuteczność terapii dla szerszej grupy pacjentów. 

"Nowe kryteria diagnostyczne pozwalają rozpoznać chorobę wcześniej, zanim u chorego rozwinie się zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa. To z kolei daje większe szanse na zahamowanie postępu choroby, przez co pacjent ma szansę na normalne życie i pełną sprawność fizyczną. Stosowanie klasycznego leczenia, czyli niesterydowych leków przeciwzapalnych, daje chorym ulgę w bólu, ale może nie chronić przed postępem choroby. Leki biologiczne stanowią ogromny postęp w leczeniu chorych ze spondyloartropatią osiową – podkreślał prof. Włodzimierz Samborski – prezes Polskiego Towarzystwa Reumatologicznego, kierownik Katedry i Kliniki Reumatologii i Rehabilitacji Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu. - Badania pokazują, że zastosowane na wczesnym etapie choroby ograniczają postępujące uszkodzenie stawów kręgosłupa. Istotne różnice kliniczne w obrazie choroby u kobiet i mężczyzn stanowią powód większego opóźnienia diagnostycznego u kobiet, ale także – jak pokazują najnowsze analizy – mogą leżeć u podstaw różnej skuteczności leków biologicznych u obu płci" – dodaje ekspert. 

Dzieci także mogą korzystać z leków biologicznych, ale jest gorzej z refundacją.

"W przypadku młodzieńczych spondyloartropatii spośród leków biologicznych zarejestrowane wskazanie w jednej postaci od 6 r.ż. posiada adalimumab, a w dwóch postaciach od 12 r.ż. etanercept. Żaden z ww. leków nie jest w Polsce refundowany w tych wskazaniach. Pierwszy lek hamujący aktywność interleukiny 17 – sekukinumab – został zarejestrowany do leczenia dzieci w wieku 6 lat lub starszych z oboma postaciami młodzieńczej spondyloartropatii w Europie w maju 2022 r., co może się istotnie przyczynić do poprawy rokowania u tych pacjentów. Mamy nadzieję, że będzie dostępny dla dzieci w Polsce" – mówi prof. Zbigniew Żuber.

Oszczędności z tytułu właściwego leczenia

 "Dane pokazują, że realne łączne oszczędności płatnika w ostatnich latach na leczeniu biologicznym sięgają kilkuset mln zł, z czego zdecydowana większość przypada na reumatologię. Oszczędności te powinny być reinwestowane w dalszą poprawę jakości opieki w tym obszarze" – podkreśla dr n. ekon. Małgorzata Gałązka-Sobotka, ekspert systemu ochrony zdrowia, dziekan Centrum Kształcenia Podyplomowego oraz dyrektor Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia i Center of Value Based Healthcare Uczelni Łazarskiego.

Pacjenci z chorobami reumatycznymi często nie są w stanie normalnie pracować, relatywnie często korzystają ze zwolnień lekarskich.

"Łączna potencjalna utrata PKB na skutek absencji chorobowej w latach 2017–2021 wyniosła według przyjętej w raporcie metodologii prawie 450 mln zł. Przy czym dane dotyczące kosztów pośrednich są z pewnością niedoszacowane. Pewien odsetek chorych, którzy korzystają obecnie ze zwolnień lekarskich z rozpoznaniem choroby zwyrodnieniowej lub innych patologii kręgosłupa ma de facto nierozpoznaną chorobę ze spektrum zapalnej spondyloartropatii. Całkowita liczba dni absencji chorobowej łącznie dla kilku niezapalnych chorób kręgosłupa wynosiła tylko w 2021 r. prawie 30 mln. Biorąc pod uwagę dane epidemiologiczne wskazujące, że pewien odsetek chorych zgłaszających się do lekarza z bólem pleców spełnia kryteria spondyloartropatii, nawet ok. 1,5 mln dodatkowych dni absencji może wynikać z tych chorób w jednym roku" – podkreśla autor raportu.

Dagmara Samselska, przewodnicząca Unii Stowarzyszeń Chorób na Łuszczycę, zajmująca się również krzewieniem wiedzy o łuszczycowym zapaleniu stawów,  zauważa, że dzięki akcjom edukacyjnym pacjenci cierpiący na osiowe spondyloartropatie będą w stanie wymusić odpowiednie leczenie. Po jednym z webinarów prof. Kwiatkowskiej pacjent powiedział: już teraz wiem, o co mam prosić mojego lekarza.

Źródło: Polskie Towarzystwo Reumatologiczne
Raport dostępny na stronie Polskiego Towarzystwa Reumatologicznego: https://reumatologia.ptr.net.pl/files/raport_osiowe_spondyloartropatie_w_polsce_ptr_hcs_warszawa_2022.pdf 

Źródło informacji: Serwis Zdrowie