Jeśli lekarz coś zaleca, lepiej go słuchać

Po raz pierwszy problem ten, przez medyków określany angielskim słowem „compliance” – „zgodność”, został szeroko opisany przez kardiologów, którzy zajmowali się leczeniem nadciśnienia tętniczego. Zaobserwowali oni, że chorzy traktują nadciśnienie jak inne choroby ostre, np. infekcje górnych dróg oddechowych czy zakażenie dróg moczowych. Przychodzą zatem do lekarza, dostają receptę na leki, biorą je, ciśnienie się normuje i… odstawiają leki. Przypuszcza się, że nie są świadomi, iż mają chorobę przewlekłą, a ciśnienie uregulowało się tylko i wyłącznie dzięki lekom, zatem ich odstawienie sprawi, że nastąpi skok ciśnienia.

Wypisując pacjentowi receptę na leki, lekarz musi zadbać aby był on świadomy, że przestrzeganie zaleceń jest warunkiem powodzenia terapii. Najlepiej sprawdza się to w zakresie leczenia przeciwbólowego – chorzy dobrze wiedzą, że jeśli nie wezmą leków o danej godzinie albo w 3. dobie nie wymienią plastra przeciwbólowego, dolegliwości powrócą. To stymuluje ich do przestrzegania zaleceń. Ale już w przypadku np. pacjentek, które otrzymują hormonoterapię po leczeniu raka piersi i mają ją stosować przez kilka lat, w miarę czasu trwania tego leczenia wewnętrzny reżim się osłabia.

Uczę studentów: nie pytajcie pacjentki: „Czy bierze pani leki?”, bo na tak sformułowane pytanie zawsze spotkacie się z kiwnięciem głową, że tak.  Zapytajcie: „Co pani robi, gdy zapomni wziąć leki?”. Wtedy można usłyszeć różne opowieści, na przykład: „Następnego dnia biorę dwa”, albo: „Nigdy nie zapominam, bo leki stoją koło pasty do zębów, więc myję zęby i zaraz potem łykam tabletkę”. Ale czasem możecie się dowiedzieć: „Kiedy pojechałam do sanatorium, zapomniałam zabrać  leki i nie brałam przez miesiąc”. Musimy więc brać pod uwagę, że chorzy nie zawsze przestrzegają naszych zaleceń, a to wyraźnie obniża skuteczność leczenia, generuje nasilenie objawów choroby, a co za tym idzie zwiększa częstotliwość wizyt lekarskich – mówi prof. Barbara Radecka z Opolskiego Centrum Onkologii.

Najważniejsze czynniki, które mogą wpływać na przestrzeganie zaleceń:

•     Związane z chorym:

1.     osobowość chorego,
2.     jego stan psychiczny,
3.     poziom edukacji,
4.     wewnętrzna dyscyplina
5.     wiek
6.     płeć (z badań wynika, że kobiety chętniej przestrzegają zaleceń niż mężczyźni)
7.     sytuacja, w jakiej znajduje się chory – samotność jest czynnikiem zmniejszającym motywację do regularnego przyjmowania leków.

•     Związane z chorobą:

1.     objawy choroby, które mogą być kontrolowane leczeniem (choroba bez objawów nie przeszkadza w codziennym życiu)  
2.     zasady przyjmowania np. horomonoterapii w pooperacyjnym leczeniu raka piersi bywają trudne do zrozumienia.

•     Związane z leczeniem:

1.     schemat dawkowania - wzięcie jednej tabletki jest dużo prostsze niż stosowanie czterech rano, trzech wieczorem i jeszcze jednej w południe. Z badań wynika, że przy zażywaniu leków raz dziennie skuteczność przestrzegania zaleceń wynosi ok. 80 proc., dwa razy dziennie - 60-65 proc.
2.     liczba stosowanych leków (często od różnych lekarzy)
3.     czas trwania leczenia (im dłużej tym trudniej)
4.     działania niepożądane (zniechęcenie)

•     Związane z systemem

1.     dostępność opieki medycznej  (częstość wizyt, jakość relacji lekarz-pacjent)
2.     możliwość kontaktu z lekarzem, pielęgniarką
3.     refundacja leków.

Choć na wiele czynników personel medyczny nie ma wpływu, to jednak sporą część z nich można wyeliminować.

Powinniśmy mieć świadomość tak oczywistej rzeczy jak to, że pacjentowi czasem trudno się przyznać, że on naszych zaleceń nie rozumie. Dlatego trzeba odpowiednio dobierać słownictwo i pokazywać korzyści z leczenia, które będą miały miejsce tylko wtedy, kiedy będzie współpracował i przestrzegał zaleceń. A zatem edukacja pacjenta ma znaczenie, bo ona daje poczucie, że pacjent prawidłowo dawkuje leki, a więc utrzymuje ich odpowiednie stężenie w organizmie dając nam nadzieję, że leczenie zakończy się powodzeniem. Że jest bezpieczny, bo sam sobie nie zaszkodzi, czyli np. gdy zapomni zażyć lek rano, to wieczorem nie weźmie podwójnej dawki, co może wywołać biegunkę i konieczność przerwania terapii – zwraca uwagę prof. Barbara.

Pacjent musi wiedzieć, czego się spodziewać. Warto pytać

Dobra edukacja redukuje również działania niepożądane, ponieważ chory umie wtedy kontrolować leczenie i siebie obserwować. Jeśli jesteśmy pacjentami, pytajmy lekarza o to, co się stanie, gdy nie przyjmie się leku, z jakimi działaniami niepożądanymi możemy się liczyć, jak na nie reagować, jakiego działania leku należy się spodziewać, kiedy bezwzględnie powinniśmy szukać pomocy.

Lekarka podkreśla, że na przykład pacjent, zanim przyjmie chemioterapię powinien wiedzieć, z jakimi działaniami niepożądanymi może się liczyć i co robić w razie ich wystąpienia. Jest sporo narzędzi, które mogą mu pomóc je kontrolować, oceniać stopień ich nasilenia, by wiedział, kiedy powinien skontaktować się z personelem, a kiedy może być spokojny i zostać w domu.

Każde działanie niepożądane w onkologii oceniane jest w Międzynarodowej Skali Działań Niepożądanych, w której każdy objaw, jak poziom hemoglobiny, gorączka, utrata masy ciała, duszność, kaszel, wzrost kreatyniny jest wystopniowany i opisany, jak należy postępować.

Przy stopniu pierwszym i drugim nie podejmujemy interwencji, czasem obniżamy dawkę, czasem robimy krótką przerwę w leczeniu. Stopień trzeci często zmusza nas do dłuższej przerwy w terapii, a stopień czwarty oznacza najczęściej zaprzestanie leczenia lub znaczące obniżenie dawki leku. W wielu przypadkach możemy chorych wyedukować i powiedzieć im np., że jeżeli będą mieli 2-3 luźne stolce nie należy się przejmować, ale jeżeli przez dwa dni biegunka nie ustępuje i ma powyżej pięciu stolców na dzień, pojawiają się stolce wodniste, jest ryzyko odwodnienia i zalecamy przyjazd do nas. Wiemy bowiem, że to już element toksyczności w stopniu trzecim. Chory, który rozumie konieczność regularnego stosowania leków wie, że mogą wystąpić działania niepożądane, lepiej współpracuje, jest bezpieczniejszy i jest dla nas lepszym partnerem w procesie leczenia – tłumaczy onkolożka.

Podczas wizyty trzeba brać pod uwagę wiek chorego oraz dostosować słownictwo do jego poziomu – to zazwyczaj lekarz jest w stanie wyczuć już po pierwszych 2-3 minutach kontaktu. Warto korzystać z form pisanych, czyli zapisywać zalecenia na kartce, a także ze wsparcia bliskich, zapraszając ich do gabinetu z chorym.

Słuchanie jest procesem aktywnym, a więc skuteczna komunikacja zachodzi wtedy, kiedy odbiorca odbiera komunikat zgodnie z założeniami nadawcy – a to nie zawsze jest łatwe. Trzeba się liczyć z tym, że otacza nas szum informacyjny, a do tego bardzo często pacjent jest przerażony, zmęczony czekaniem w kolejce. My z kolei robimy najczęściej kilka rzeczy na raz, w gabinecie lekarskim nieustannie dzwoni telefon, musimy przekazać sekretarce istotne dane, która ona musi zliczyć i zapisać, trzeba wystawić skierowanie itd. Te wszystkie rzeczy bardzo utrudniają i ograniczają komunikację. Podczas zajęć ze studentami czasem proponuję im zabawę w głuchy telefon - nadając komunikat z nieoczywistym tekstem (to mogą być proste zdania, typu „lis ma norę”, które powtórzone dwu, trzykrotnie przestają być zrozumiałe. Po prostu nie spodziewali się takiej zbitki słów. A tak mniej więcej czuje się nasz pacjent, kiedy używamy wobec niego różnych medycznych sformułowań – tłumaczy lekarka.

Dlatego trzeba pacjentowi wyjaśniać wszystko: nie tylko, ile brać tabletek, ale też w jaki sposób w odniesieniu do posiłków, czym można, a czym nie należy ich popijać, jakie mogą być interakcje z niektórymi pokarmami. Trzeba pamiętać, że im prostszy sposób dawkowania, tym większe prawdopodobieństwo, że pacjent będzie stosował leki we właściwy sposób.  

Warto zachęcać pacjentów, żeby korzystali z różnego rodzaju narzędzi, np. pudełeczek na leki z podziałkami na dni tygodnia i godziny, prowadzili dzienniczki czy opracowali sobie w swoim codziennym funkcjonowaniu jakieś schematy zachowań, które będą pomagały im nie zapominać o stosowaniu leków, jak choćby wspomniane wcześniej trzymanie tabletek koło szczoteczki do zębów.

Działania niepożądane leczenia onkologicznego: co robić, by je zmniejszyć

Edukacja chorego pomaga także zapobiegać działaniom niepożądanym podczas toksycznego leczenia przeciwnowotworowego. M.in.:

•     higiena jamy ustnej zminimalizuje ryzyko wystąpienia zapalenia błony śluzowej;
•     obfite nawadnianie doustne pomaga w niwelowaniu suchości odczuwanej w jamie ustnej;
•     pielęgnacja skóry przy terapiach opóźniających odnowę naskórka pozwala  uniknąć zespołu ręka- stopa (powikłanie skórne, które charakteryzuje się powstaniem bolesnego rumienia dłoni i stóp z towarzyszącymi dolegliwościami bólowymi) czy zakażenia wałów paznokciowych;
•     ograniczenie ekspozycji na słońce, ponieważ niektóre cytostatyki stwarzają ryzyko wystąpienia reakcji skórnej
•     lekkostrawna dieta jest najlepsza ze względu na obciążające leczenie, które często powoduje kłopoty jelitowe;
•     przyjmowanie częściej ciepłych posiłków pozwala łatwiej „przesuwać” pokarm z żołądka opróżniając go.

Korzyści z dobrej komunikacji są zarówno po stronie chorego jak i po stronie personelu. Dobra komunikacja powoduje, że pacjent przestrzega lepiej zaleceń a lekarze są spokojniejsi, że zalecenia są przestrzegane.

Źródło informacji: Serwis Zdrowie