Wstrząs kardiogenny: trzeba usprawnić system

Warto przy tym wspomnieć, że polska kardiologia inwazyjna i kardiochirurgia są jednymi z lepszych na świecie – mamy m.in. bardzo dobre wyniki leczenia ostrych zespołów wieńcowych. W razie zawału, już w karetce pacjent ma wykonywane istotne badania i najczęściej jest wieziony od razu do odpowiedniej placówki medycznej, która jest w stanie mu pomóc.

Gorzej, jeśli pacjent ma zawał i jednocześnie wstrząs kardiogenny (wstrząs może wystąpić w przebiegu także innych stanów chorobowych serca, np. migotania przedsionków). Tu już tak dobrze już nie jest – mówili lekarze podczas XXX Jubileuszowej Zabrzańskiej Konferencji Kardiologicznej.

Co to jest wstrząs kardiogenny?

To skrajna niewydolność serca, w której dochodzi do zaburzenia jego funkcjonowania jako pompy – w efekcie dochodzi do niedokrwienia narządów i tkanek, co następnie prowadzi do ich niewydolności – „fabryka” się zacina. To właśnie dlatego dochodzi do tak wielu zgonów. Aby dać dużą szansę na skuteczną pomoc pacjentowi ze wstrząsem kardiogennym potrzebne m.in. jest jak najszybsze przywrócenie przepływu krwi w uszkodzonych miejscach.

Dr hab. n. med. Artur Dziewierz, prof. UJ, w artykule „Postępowanie we wstrząsie kardiogennym – aktualne zalecenia” opublikowanym na łamach Medycyny po Dyplomie podkreśla, że wstrząs kardiogenny w przebiegu ostrego zawału serca (AMI – acute myocardial infarction) jest złożonym procesem, charakteryzującym się bardzo wysoką śmiertelnością. „Ze względu na to, że u jego podstaw leży najczęściej znaczne uszkodzenie mięśnia lewej komory, z następową niewydolnością krążenia, niewydolnością wielonarządową i często zgonem, wysiłki powinny być skupione na ograniczaniu strefy zawału poprzez osiąganie jak najszybszej i pełnej reperfuzji (red. przywrócenie przepływu krwi w niedokrwionym narządzie)”. 

Zdaniem profesora Dziewierza, wstrząs kardiogenny powinien być leczony w wyspecjalizowanych ośrodkach. Pacjentem powinny zająć się odpowiednie zespoły, które mają wypracowane schematy standardowego postępowania. Przy czym, niestety, do tej pory nie udało się zidentyfikować skutecznej terapii.

Ale co zrobić, kiedy taki ośrodek jest zbyt daleko? Wówczas wstępna interwencja może być przeprowadzona w najbliższej pracowni hemodynamiki, ale potem pacjent powinien być przekazany do ośrodka o wyższym stopniu referencyjności, dysponującego możliwością czasowego mechanicznego wspomagania krążenia.

Kto przeżywa wstrząs kardiogenny?

„Wstrząs przeżywają ci pacjenci, którzy mają szczęście i  trafią w ciągu godziny w odpowiednie miejsce, nie mają zawału ściany przedniej (serca – red.)” – wyliczał podczas konferencji okoliczności sprzyjające chorym prof. dr hab. n. med. Lech Poloński, wieloletni konsultant wojewódzki w dziedzinie kardiologii na Śląsku. 

Wstrząs kardiogenny dotyka rocznie w skali kraju około 10 tysięcy pacjentów (60 proc. z nich umiera). U połowy z nich wstrząs jest powikłaniem przebiegu zawału serca. Prof. dr hab. n. med. Jacek Legutko, kierownik Oddziału Klinicznego Kardiologii Interwencyjnej w Krakowskim Szpitalu Specjalistycznym im. Jana Pawła II podkreślał, że dzięki postępom we wczesnym leczeniu zawałów serca w ostatnich dekadach, dzięki stworzeniu sieci ośrodków, w których ostre zespoły wieńcowe (zawały) leczone są błyskawicznie, również dzięki błyskawicznemu transportowi przez zespoły ratownictwa medycznego, udaje się zapobiec większej liczbie wstrząsów kardiogennych. To jest jednak praktycznie jedyny sukces w walce z tym na razie fatalnie rokującym dla życia powikłaniem.

W związku z tym kardiolodzy postulują stworzenie całego systemu leczenia wstrząsu kardiogennego. Z jednej strony ośrodków wysoko specjalistycznych, wyposażonych w pełnię możliwości, jakie daje kardiologia interwencyjna i kardiochirurgia, czyli np. metody wspomagania lewej komory serca (np. przez ECMO), z drugiej - schematów postępowania z pacjentem, które określałyby jego ścieżkę od rozpoznania wstrząsu, przez kwalifikację do ewentualnego przekazania przez ośrodek kardiologiczny niższego poziomu do ośrodka referencyjnego, po kwalifikację do najbardziej zaawansowanych metod leczenia.

„Nie wszyscy pacjenci mogą i powinni być do takich metod kwalifikowani - zastrzegła m.in. prof. dr hab. n. med. Janina Stępińska, która przez wiele kierowała Kliniką Intensywnej Terapii Kardiologicznej w Narodowym Instytucie Kardiologii w Aninie, a obecnie pracuje w Zakładzie Epidemiologii i Promocji Zdrowia Szkoły Zdrowia Publicznego Centrum Medycznym Kształcenia Podyplomowego. - Metody wspomagania nie zawsze są skuteczne. Potrzebujemy kryteriów podłączania wspomagania lewokomorowego. Dowolność prowadzi do braku skuteczności” - tłumaczyła, dodając, że w niektórych krajach stosuje się np. kryterium wieku - „w Polsce trudne do przeforsowania, bo zaraz przywoływane są argumenty konstytucyjne”.

Etap przedszpitalny kluczowy

„System opiera się na ratownikach medycznych. Zespołów z lekarzem jest bardzo mało” – przypominał dr hab. n. med. i n. o zdr. Klaudiusz Nadolny, dyrektor Pogotowia Ratunkowego w Sosnowcu. 

Przy czym niewykluczone, że liczba karetek „S” (w tych obowiązkowo jest lekarz) zmaleje: Komisja Zdrowia przyjęła w drodze poprawki poselskiej określenie ich minimalnego odsetka na 10 proc. W ocenie Klaudiusza Nadolnego niezbędne jest z jednej strony podnoszenie kwalifikacji ratowników, z drugiej – takie zmiany w przepisach, które umożliwią im udzielanie realnej pomocy pacjentom we wstrząsie kardiogennym (ratownicy nie mają np. uprawnień do samodzielnego podawania większości leków). Zespoły ratownictwa medycznego potrzebują jednak przede wszystkim przejrzystych i jasnych wytycznych dotyczących postępowania z takimi pacjentami. 

W tej chwili kilka czołowych - m.in. Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu czy Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II - ma wszelkie podstawy, by móc leczyć pacjentów we wstrząsie kardiogennym (i te, oraz inne placówki to zresztą robią). Kardiolodzy wskazali podczas konferencji, że to, czego brakuje, to koordynacja z innymi ogniwami systemu oraz konieczność lepszej współpracy wewnątrz ośrodków, z tworzeniem tzw. shock-teamów, złożonych z różnych specjalistów i mających wiedzę, jak radzić sobie ze wstrząsem kardiogennym. 

Źródła:

• Debata poświęcona problemom związanym z leczeniem wstrząsu kardiogennego, która odbyła się w ramach XXX Jubileuszowej Zabrzańskiej Konferencji Kardiologicznej; organizatorzy: Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu oraz Medycyna Praktyczna, 31.05.2023 - 02.06.2023
• https://podyplomie.pl/kardiologia/37678,postepowanie-we-wstrzasie-kardiogennym-aktualne-zalecenia?page=3  

Źródło informacji: Serwis Zdrowie