Nowe technologie rewolucjonizują leczenie cukrzycy. Eksperci wzywają do lepszej dostępności

Wartości glikemii zmieniają się z minuty na minutę

Tym, czego obecnie najbardziej potrzebują osoby z cukrzycą typu 1 jest, zdaniem lekarzy i organizacji pacjenckich, rozszerzenie refundacji dla pomp insulinowych. Dlaczego to tak ważne? Jak mówią eksperci, dzięki tym urządzeniom podejście do kontrolowania glikemii przeszło prawdziwą rewolucję.

„Chyba nie ma żadnej innej choroby, która ma tak szybko zmieniające się parametry wyrównania. Wartości glikemii zmieniają się z minuty na minutę. A czynników, które wpływają na jej wartości jest ponad 40 i wszystkie powinny być uwzględnione, żeby odpowiednio dawkować insulinę. Dzięki systemom ciągłego monitorowania glikemii (CGM - red.) pacjent widzi, jak się zmieniają wartości, więc decyzje o podawaniu insuliny może podejmować znacznie częściej” - podkreślała prof. Agnieszka Szadkowska z Kliniki Pediatrii, Diabetologii, Endokrynologii i Nefrologii UM w Łodzi.

Bez innowacji technologicznych pacjent z cukrzycą typu 1 musiałby podejmować w ciągu doby od kilkunastu do nawet kilkudziesięciu trudnych decyzji terapeutycznych. Zintegrowana z CGM pompa insulinowa podejmuje je za niego. Urządzenie niweluje też ryzyko wystąpienia hipoglikemii, która jest stanem potencjalnie nawet groźnym dla życia. Ma to niebagatelny wpływ na jakość życia pacjentów.

Nie ma kontrowersji, nie ma też decyzji

Niestety, pompy insulinowe są refundowane tylko dla osób w wieku do 26. roku życia. Jak powiedział prof. Leszek Czupryniak, wyznaczanie takiej granicy stoi w sprzeczności z wiedzą medyczną i może generować koszty systemowe oraz społeczne.

„Nie ma żadnego uzasadnienia medycznego, żeby ta granica wieku została utrzymana. Merytorycznego i finansowego też nie ma. Szacowane koszty kontynuacji refundacji pomp po 26. roku życia to jest 20-30 milionów złotych rocznie” - zauważył prof. Czupryniak i dodał, że w skali wydatków płatnika publicznego jest to kwota niewielka. Jak podkreślił, co do tego, że dostęp do pomp insulinowych powinien być szerszy panuje konsensus. Czego zatem brakuje?

„Tu nie ma kontrowersji, zgadza się AOTMiT, i Ministerstwo Zdrowia też tak uważa. Brakuje ostatecznej decyzji, która jest na wyciągnięcie ręki” - komentował. „Mówimy o zagwarantowaniu dobrego leczenia grupie osób, które z cukrzycą będą żyły do końca życia. Te pompy, które w tej chwili są dostępne, naprawdę pozwalają prowadzić pacjentów na poziomach cukru niemal takich jak u zdrowego człowieka, z wyeliminowaniem niedocukrzeń” - dodał prof. Czupryniak.

Pompa to nie gadżet, to bezpieczeństwo

Monika Kaczmarek, prezes Polskiego Stowarzyszenia Diabetyków podkreślała, że pompa insulinowa to nie gadżet, lecz urządzenie, które daje chorym poczucie bezpieczeństwa. „To bezpieczeństwo, które jest odbierane pacjentowi po 26. roku życia” - mówiła.

Sytuacja chorych, którzy tracą dostęp do refundacji pomp insulinowych, jest trudna. Po latach korzystania z automatycznych systemów muszą kupić i utrzymać pompę z własnej kieszeni, a to wydatek, na który większość osób nie może sobie pozwolić. W rezultacie pozostaje im nauczyć się korzystania z penów. A to trudne, zwłaszcza że mówimy o osobach, które w tym wieku osiągają zwykle pełną samodzielność i zakładają rodzinę, więc chcą utrzymać też maksymalną aktywność.

„To pogarsza ich rokowanie i przekłada się na występowanie dokładnie tych samych powikłań, które występują u pacjentów z cukrzycą typu 2” - zaznaczyła prof. Szadkowska.

Jak dodała, zalecenia Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego i Międzynarodowych Towarzystw Diabetologicznych jasno wskazują, że terapią z wyboru dla pacjenta z cukrzycą typu 1 powinny być systemy automatycznego podawania insuliny. Są bowiem twarde dowody naukowe na to, że poprawiają one wyrównanie metaboliczne cukrzycy, zmniejszają ryzyko wystąpienia ostrych powikłań, a w efekcie również przewlekłych powikłań choroby.

Nowe technologie to element szerszej zmiany

„Już pokazują się prace wyliczające zmniejszenie kosztów wynikające ze stosowania osobistych pomp zintegrowanych z systemami monitorowania. To mniej hospitalizacji i przewlekłych powikłań, które są najdroższe” - argumentowała prof. Agnieszka Szadkowska.

Jak podkreślił prof. Mateusz Jankowski, kierownik Zakładu Zdrowia Populacyjnego Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego, nowe technologie mają znaczenie również w zakresie monitorowania adherencji. Informacje z systemów CGM mówią nie tylko o średniej wartości glikemii, ale i o jej zmienności i o częstości występowania ostrych powikłań, o hipoglikemiach i hiperglikemiach. Obok oznaczania hemoglobiny glikowanej są więc one parametrem oceniającym adherencję pacjenta.

Z kolei poseł Norbert Pietrykowski z Polski 2050 podkreślał, że systemy CGM czy pompy insulinowe wpisują się w szerszy kontekst zmian, jakie we współczesnej medycynie przynoszą nowe technologie. Ich szersza dostępność i coraz lepsze wykorzystanie sztucznej inteligencji mogą być ważnym narzędziem w walce z chorobami cywilizacyjnymi. „Mamy do czynienia z pacjentami z wieloma różnymi jednostkami chorobowymi, a to wyzwanie nie tylko kliniczne, ale także systemowe” - podkreślił.

Te terapie zrewolucjonizowały leczenie cukrzycy

Dla pacjentów z cukrzycą typu 2 kluczową sprawą jest natomiast lepszy dostęp do nowoczesnych leków. Jak podkreślali uczestnicy debaty, prawdziwą rewolucję na tym polu przyniosły terapeutyki z grupy leków inkretynowych: analogi GLP-1 i podwójni agoniści.

Nowe leki pojawiają się w Polsce od razu wtedy, gdy pojawiają się na świecie, ale problemem jest długie oczekiwanie na ich refundację. Przykładem jest najnowszy lek stosowany w leczeniu cukrzycy, a także w leczeniu otyłości - tirzepatyt.

„Drugim wiodącym lekiem jest semaglutyd, z którym mamy większe doświadczenie, bo jest dłużej na rynku” - mówił prof. Leszek Czupryniak. W gronie terapii, które zrewolucjonizowały podejście do leczenia cukrzycy. wymienił jeszcze flozyny - inhibitory SGLT2, do których dostępność znacznie się poprawiła. „Widzimy szansę na refundację także tirzepatydu. Proces się toczy” - poinformował.

„Jeżeli będziemy te leki stosować wcześniej i bez takich jak dziś ograniczeń, to w ciągu dekady możemy bardzo istotnie, o kilkadziesiąt procent, zmniejszyć przewlekłe powikłania cukrzycy, zarówno choroby serca, jak i choroby nerek. Możemy zredukować wagę pacjentów z cukrzycą, co też będzie miało znaczenie kliniczne. A koniec końców wydawać też dużo mniej pieniędzy na opiekę” - powiedział Czupryniak. „Chyba po raz pierwszy od odkrycia insuliny mamy taką sytuację, że pojawiły się leki, które tak bardzo zmieniają przebieg choroby i rokowanie u pacjentów. Z pewną nieśmiałością formułujemy postulaty, żeby bardzo poluzować refundację” - dodał.

Inny cel i lepsza motywacja

Prof. Irina Kowalska, prezes Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, z Kliniki Chorób Wewnętrznych i Chorób Metabolicznych UM w Białymstoku, podkreślała natomiast, że w ciągu ostatnich lat zmienił się cel terapeutyczny w cukrzycy typu 2, a nowe leki doskonale adresują te potrzeby.

„Przez lata dążyliśmy do obniżenia stężenia glukozy i to był główny cel terapeutyczny. W tej chwili wiemy, że również prawidłowa masa ciała, pełna kontrola czynników ryzyka, zapewnienie działania kardio- i nefroprotekcyjnego są ważne. I w te wyzwania celuje nowa grupa leków. Jeżeli uda nam się uzyskać większą redukcję masy ciała na początku choroby, to będziemy za chwilę mówili o remisji cukrzycy” - dodała.

Prof. Mateusz Jankowski podkreślał natomiast, że dla pacjentów bardzo ważne jest to, by widzieli efekty terapii. „Jeśli ponad 80 proc. chorujących na otyłość cukrzyków zobaczy, że stosując leczenie przeciwcukrzycowe, tracą na masie ciała, mamy dużo większe szanse na utrzymanie adherencji” - podkreślił.

Prof. Kowalska zauważyła, że nowe leki pozwalają odwlec w czasie decyzję o włączeniu insulinoterapii, a w niektórych przypadkach nawet odstawić takie leczenie, jeśli wcześniej było zaordynowane.

Jesteśmy świadkami rewolucji

Jak podkreślił prof. Artur Mamcarz, kierownik III Kliniki Chorób Wewnętrznych i Kardiologii, również do skrócenia życia pacjentów z cukrzycą przyczyniają się przede wszystkim powikłania kardiologiczne. „Nowe leki pokazały swoje oblicze w kontekście zmiany rokowania i późnych powikłań sercowo-naczyniowych” - zauważył. Przypomniał, że rzadko pacjenci z otyłością i cukrzycą nie mają nadciśnienia, zaburzeń gospodarki lipidowej, większego ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych, migotania przedsionków. Senator Agnieszka Gorgoń-Komor dodała, że zwykło się mówić w potocznym języku: „jak jest cukrzyca, to i miażdżyca”. „A, niestety, najczęściej umieramy na powikłania miażdżycy” - podkreśliła.

„A pacjenci, którzy chorują na cukrzycę i trafiają do oddziałów czy poradni kardiologicznych z powodu powikłań sercowo-naczyniowych, mają lepsze rokowanie dzięki tym lekom” - wskazał prof. Artur Mamcarz. „Jesteśmy świadkami rewolucji, bo leki o podwójnym mechanizmie działania, oprócz parametrów glikemicznych mają zdecydowany wpływ na redukcję masy ciała i dają benefit sercowo-naczyniowy także w dalekiej perspektywie” - wyliczał prof. Mamcarz.

Dlaczego nie korzystamy z tych możliwości?

Obecnie, z grupy leków inkretynowych, częściowo refundowany jest w Polsce tylko semaglutyd. Wskazania refundacyjne dotyczą osób z cukrzycą typu 2, leczonych co najmniej dwoma lekami doustnymi, z otyłością oraz bardzo wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym. Na pełną refundację mogą liczyć osoby, które spełniają te kryteria i dodatkowo ukończyły 65 lat.

„Mamy leki, które działają nie tylko w cukrzycy, ale zapobiegają zdarzeniom sercowo-naczyniowym i innym powikłaniom. Więc jeżeli mamy możliwość wczesnej interwencji, to dlaczego z niej nie korzystamy? Kryteria refundacyjne są naprawdę wyśrubowane. A z naszego raportu przygotowanego wspólnie ze stowarzyszeniami EcoSerce i Moje Nerki wynika, że dla 70 proc. cukrzyków koszty są utrudnieniem procesu terapeutycznego i stosowania się do zaleceń terapeutycznych. Ponad 50 proc. osób wskazało, że musi zrezygnować z zakupu leków, urządzeń w wyjątkowych sytuacjach, a 17 proc. rezygnuje co miesiąc” - wyliczała Monika Kaczmarek, prezes Polskiego Stowarzyszenia Diabetyków.

Dr Marta Słomka, kierownik Działu Integracji Procesów Oceny Technologii Medycznych z AOTMiT zapewniła, że Agencja, oceniając nowe terapie, bierze pod uwagę długofalowy efekt terapii. „Trzeba wyważyć balans między kosztem a efektem i zapewnić dostęp pacjentom, którzy potrzebują tej terapii. Rozważamy to na poziomie analizy ekonomicznej i wpływu na budżet, ale ostateczna decyzja zawsze jest po stronie Ministerstwa” - poinformowała.

System opieki powinien być holistyczny

Tym, co wymaga jeszcze zmian, jest podejście do opieki nad chorymi na cukrzycę. Zdaniem prof. Iriny Kowalskiej świadczenia w diabetologii, zarówno te realizowane w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej, jak i szpitalne, były bardzo nisko wycenione. „Walczymy, żeby poprawić standardy i jakość opieki diabetologicznej” - poprawiła.

Prof. Mateusz Jankowski zauważył natomiast, że pacjent z cukrzycą to zwykle osoba z wielochorobowością - ponad 80 proc. diabetyków ma choroby współistniejące, zwłaszcza nadciśnienie i otyłość.

„Musimy więc brać pod uwagę cały obraz stanu zdrowia pacjenta, planując kompleksowe rozwiązania systemowe. Warto też pamiętać o personalizacji” - wskazał.

Tymczasem zaledwie połowa Polaków wie, że cukrzyca może prowadzić do powikłań sercowo-naczyniowych, a nieco ponad połowa - że ma negatywne działanie na nerki. O retinopatii cukrzycowej słyszało natomiast 60 proc. osób.

„Diabetolodzy są przygotowani do tego, żeby leczyć pacjenta z wielochorobowością, ponieważ to wynika z patogenezy cukrzycy. Jeżeli uda nam się odwrócić piramidę świadczeń, to hospitalizacji z powodu niewyrównania metabolicznego cukrzycy i powikłań będzie po prostu mniej” - powiedziała prof. Irina Kowalska.

„Powinniśmy dążyć, by system opieki nad pacjentem z cukrzycą był na tyle holistyczny, aby za jednym zamachem zaadresować wiele różnych problemów zdrowotnych” - przekonywał prof. Jankowski.

Taka strategia pozwoli uniknąć poważnych powikłań w dalszej perspektywie. „Liczba amputacji stopy cukrzycowej w Polsce jest zatrważająco wysoka. Nie możemy sobie pozwolić, jako 20. gospodarka świata, na to, żeby kraje europejskie przyjeżdżały do Polski oglądać, jak obcinamy nogi naszym pacjentom” - ubolewał.

Z punktu widzenia pacjentów ważnym elementem opieki holistycznej powinien być też dostęp do psychologa. Jak zauważyła Monika Kaczmarek, ponad 77 proc. osób uważa, że cukrzyca ma wpływ na ich zdrowie psychiczne. „Mamy opiekę koordynowaną, do której można by włączyć porady psychologiczne” - zaproponowała.

Źródło informacji: Instytut Ochrony Zdrowia