Szpitale nie są samotnymi wyspami

Rzeczywistym problemem ochrony zdrowia w Polsce jest fragmentacja opieki. Dotyka ona pacjentów, którzy w razie ciężkiej choroby są mocno pogubieni w systemie. Poza nielicznymi programami opieki skoordynowanej, jak: KOS-zawał (skoordynowana opieka nad pacjentem po zawale), KOS-BAR (bariatryczna opieka skoordynowana), teraz KOWZS (reumatyczna opieka skoordynowana), pacjent musi sam zorganizować swoje leczenie.

„Nie możemy dłużej zostawiać na pastwę losu pacjenta, który np. po wyjściu ze szpitala powinien mieć od razu rehabilitację, bo inaczej grozi mu niepełnosprawność. Przy braku koordynacji zorganizuje ją sobie ktoś, kto jest obrotny i mobilny. Wykluczeni transportowo, ubodzy stracą zdrowie. Przy takim podejściu pieniądze wydawane na opiekę interwencyjną są więc częściowo marnowane. Rosną też koszty społeczne poza systemem ochrony zdrowia: pacjent wypada z rynku pracy, przejmuje go opieka społeczna itp.” - mówi Maria Libura, kierownik Zakładu Dydaktyki i Symulacji Medycznej Collegium Medicum Uniwersytetu Warmińsko-Mazurskiego w Olsztynie, ekspertka Polskiej Sieci Ekonomii.

Jej zdaniem, powinno się płacić za skoordynowane ścieżki opieki, czyli spójne i zorganizowane procesy opieki. To, co dziś jest ewenementem, jak KOWZS, powinno być standardem.

„Nie płaćmy za izolowaną interwencję, która sama z siebie nie wnosi wartości do systemu, tylko płaćmy za szereg skoordynowanych w czasie działań, które doprowadzają pacjenta do poprawy zdrowia lub powstrzymują postęp choroby, przynoszą ulgę w cierpieniu. Taka integracja działań może być wirtualna, nie wymaga jednego właściciela wszystkich podmiotów zaangażowanych w opiekę. Natomiast jest ważne, by podmioty musiałyby współdziałać, aby uzyskać finansowanie. Podstawowa opieka zdrowotna (POZ) musi współpracować ze specjalistami. Jeśli chcemy płacić za jakość, zwykle nie możemy zadowolić się mechanizmem płatności za procedurę” - wylicza Maria Libura.

Ale nie tylko pacjent jest ofiarą fragmentacji sytemu. Odczuwają ją także sami świadczeniodawcy. Powstają grupy interesów i one walczą między sobą o ograniczone finansowanie, w sposób który antagonizuje. Czasem pacjent „zepsuty” w placówce niepublicznej, której sporo płaci za opiekę, jest odsyłany karetką do szpitala np. klinicznego, żeby został „naprawiony”. Również między publicznymi szpitalami zdarzają się takie akcje. Szpital o niższej referencyjności wysyła pacjenta z ciężkim zakażeniem bakteryjnym karetką do szpitala o wyższej referencyjności, nie informując, że to pacjent z bakterią odporną na antybiotyki.

Obecnie szpitalom płaci się za wykonanie procedur medycznych. Wycen dokonuje Agencja Technologii Medycznych i Taryfikacji (AOTMiT). Jak to działa w praktyce?

„W każdym obszarze znajdziemy spijanie śmietanki i przerzucanie kosztów, bo tak antagonistycznie skonfigurowany jest nasz system w imię błędnie pojętej konkurencji” - komentuje Maria Libura.

Potrzebujemy więc szybko reformy konsolidacyjnej, bo podstawowym problemem jest integracja elementów systemu ochrony zdrowia w taki sposób, żeby premiować współpracę, a nie wspierać zachowania antagonistyczne.

System to całość, a nie fragmenty

Na system ochrony zdrowia należy spojrzeć całościowo, a nie osobno na: POZ, ambulatoryjną opiekę szpitalną (AOS), szpital powiatowy, wojewódzki, kliniczny, osobno na onkologię - to są naczynia połączone.

To nie jest zły system. To jest system źle zarządzany. Mamy bardzo dużo dobrego sprzętu medycznego, który stoi niewykorzystany. Ponadto źle są pomyślane specjalizacje.

Ogólnopolski Związek Pracodawców Szpitali Powiatowych od początku swojego istnienia apeluje, by zmniejszyć liczbę specjalizacji. I wrócić do starego sytemu, kiedy najpierw robiło się internę, chirurgię, a potem przez dwa lata np. kardiologię czy pulmonologię. Czyli każdy kardiolog mógł pracować na internie, co szczególnie sprawdziłoby się w czasach epidemii - do leczenia covid najbardziej potrzebni byli interniści.

Tymczasem mamy ok. 90 szczegółowych specjalizacji, mamy ok. 90 konsultantów wojewódzkich, krajowych. Część z tych specjalizacji pokrywa się. Dobrze, że jest Krajowa Sieć Onkologiczna. Tyle że pacjent onkologiczny rozpoczyna leczenie w POZ.

Również poradnie specjalistyczne przetrzymują zbyt długo pacjenta, przez co tworzą się kolejki, nie kierują go z powrotem do POZ - to nie do końca medycyna rodzinna, tylko przychodnie czynne od pon. do pt. do godz. 18.00. Potem pacjentowi zostaje szpital.

„Mieliśmy postulat, żeby badania diagnostyczne, laboratoryjne robić w szpitalu po to, że gdy pacjent korzysta z pomocy nocnej i świątecznej, lekarz wchodzi w bazę i ma wszystkie badania danego pacjenta z powiatu. Ale POZ ma swoją autonomię i pacjenci mogą robić badania, gdzie chcą. Jeśli te poszczególne elementy układanki zaczną być systemem naczyń połączonych i każdy będzie pilnował swojego obszaru, będzie dobrze. Trzeba też pomyśleć o zawodach pomocniczych. Nie może być tak, że lekarz POZ koncentruje się tylko na pisaniu recept. Na Zachodzie większością zdarzeń w POZ kieruje pielęgniarka - mówi Waldemar Malinowski, prezes zarządu Ogólnopolskiego Związku Pracodawców Szpitali Powiatowych. - Ona przeprowadza wywiad, kwalifikuje pacjenta, czy jest do natychmiastowego przyjęcia, czy może poczekać. Poza tym na Zachodzie to zazwyczaj lekarze rodzinni organizują całą opiekę POZ, również dyżury nocne i świąteczne. Umawiają się, gdzie będzie jeden dyżur albo dwa na cały powiat. Natomiast w Polsce zostało to wciśnięte szpitalom. Nie może być tak, że każdy przepycha się ze swoim pomysłem” - dodaje ekspert.

Jego zdaniem niekoniecznie muszą być cztery podstawowe oddziały, bo np. liczba porodów w tej chwili spadła - szpitale miały po 2 tys. porodów, a obecnie mają 700. Wkrótce więc i pediatrie nie będą miały kogo leczyć.

„Proponowaliśmy powiatowe centra zdrowia. Zaangażował się w to również Związek Powiatów Polskich. Powiaty muszą zacząć dogadywać się, gdzie co ma być. Przy tych zasobach kadrowych musimy tak zorganizować ochronę zdrowia, żeby pacjent wiedział, gdzie dostanie opiekę. Czyli jeśli na wsi jest POZ, ale lekarz np. kończy pracę o godz. 14.00, pacjent otrzyma pomoc przy szpitalu” - uważa Waldemar Malinowski.

POZ dobrze wyposażony, ale rozliczany z efektów leczenia

Do tej pory nie wiadomo, dlaczego zrzucono na SORy, które są przecież szpitalnymi oddziałami ratunkowymi, nocną i świąteczną opiekę nad chorymi, czyli zadanie, które wynika z zadań POZ. Na SORy nie można przychodzić po receptę albo z powodu przewlekłego kataru.

Dlatego, zdaniem Jakuba Kraszewskiego, przewodniczącego Polskiej Unii Szpitali Klinicznych, dyrektora Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego w Gdańsku, podstawowa opieka musi być odpowiednio wyposażona i wynagradzana od efektu, a nie ryczałtowo. Tam gdzie jest duży popyt i mała podaż, musi być system zadaniowy, a nie ryczałtowy. Kraszewski uważa też, że jeśli ktoś dotyka pacjenta, czy to szpital publiczny czy niepubliczny i go „psuje”, powinien odpowiadać za jego „naprawę”. Zdarza się bowiem, że z różnych placówek przyjeżdża karetka z takim pacjentem, a system płaci bezrefleksyjnie takie samo wynagrodzenie temu, który pacjenta „zepsuł”, jak i temu, który pacjenta „naprawił”.

„W świecie działa to tak, że jeśli ktoś źle wykonał usługę, ponosi konsekwencje. Nie ma w tym momencie znaczenia, czy pieniądze są płacone z prywatnej kieszeni pacjenta, czy z jego składki. Istotne jest to, że ktoś pogorszył stan pacjenta i przekazał go do innego ośrodka, który pacjenta >>naprawił<< i obydwa ośrodki uzyskują wynagrodzenie. To nie jest działanie normalne. Zasady rynkowe podażowo-popytowe działają na całym świecie tak samo. Najlepszym systemem byłby taki, gdyby pacjenci sami wybierali miejsce, w którym chcą poprawiać swój stan zdrowia. Za tą poprawą przepływałyby środki. Ta sama zasada powinna dotyczyć POZ. Jeśli zbyt dużo pacjentów jest odsyłanych na SOR, to taki POZ powinien tracić finansowo. Nie może być tak, że POZ zamyka się o godz. 14.00 czy o 16.00” - stwierdza Jakub Kraszewski.

Codzienność szpitali powiatowych - ponad 20 miliardów złotych zadłużenia

„W 2022 r. weszły w życie podwyżki dla personelu medycznego. Kilka szpitali na ten cel dostało kwotę zero zł. Tymczasem miesięcznie na podwyżki musiały przeznaczyć ok. 300 tys. zł. Były też takie szpitale, które dostały dużo więcej niż potrzebowały. Do dziś nie wiemy, jaką rekomendację dała w tej kwestii AOTMiT” - podkreśla Waldemar Malinowski.

Wespół z prezesem Związku Powiatów Polskich wysłał pisma do NIK z prośbą o wyjaśnienie kwestii algorytmów narzuconych przez AOTMiT. Do dziś jednak nie otrzymali odpowiedzi. A o tym, że system był zły świadczy fakt, że we wrześniu 2022 r. minister zdrowia zaproponował tzw. produkt 16 proc., czyli jeśli ktoś miał wzrost środków zgodnie z umową z NFZ, poniżej 16 proc., dostał dopłatę.

„Wiele szpitali dostało poniżej 16 proc. Ale też sporo dostało ponad 20 proc. 3 lub 4 zaś dostały ok. 40 proc. w stosunku do swojego kontraktu. Algorytm rozciągnął totalnie środki dodatkowe, które miały być na wynagrodzenia” - wyjaśnia Waldemar Malinowski.

Uważa on, że skoro sejm przyjął ustawę o wynagrodzeniach, to o taki procent powinny wzrosnąć środki, aby można było zapłacić ludziom za pracę. A o tym, jak bardzo nieczytelny jest system świadczą badania bilansu w szpitalach będących spółkami samorządowymi - biegły potrzebuje dwa, trzy miesiące, aby zrozumieć, jak to wszystko działa.

Szpitale powiatowe interesują głównie wyceny w internie, chirurgii, ginekologii i położnictwie - tu są spore niedoszacowania. W algorytmach odnośnie do podwyżek zaproponowano podniesienie wyceny niektórych procedur w chirurgii, ginekologii, interny, ale nie na zasadzie nowej wyceny, tylko zastosowania wagi punktowej, która zwiększyła o 20 proc. finansowanie danej procedury, ale wszystkich procedur było ponad 45, więc to kropla w morzu.

„Obecnie jest wzrost minimalnego wynagrodzenia w gospodarce, więc znów musimy ponieść jego koszty. W poprzednich latach były ogromne wzrosty cen energii - zmiany wycen procedur nie było. Do tego w lipcu 2022 r. doszły wspomniane już zmiany wynagrodzeń w ochronie zdrowia. Dlatego uważamy, że wyceny powinny być nowelizowane na podstawie raportów GUS. Trzeba pamiętać, że szpital oprócz tego, że świadczy usługi, jest w gotowości, czeka na pacjenta. I za tę gotowość zespołowi trzeba płacić” - podkreśla Waldemar Malinowski.

Zadłużenie szpitali powiatowych wynosi w tej chwili ponad 20 miliardów złotych.

Serwis Zdrowie wysłał do biura prasowego AOTMiT pytanie o algorytm odnośnie do finasowania podwyżek w służbie zdrowia. W długiej odpowiedzi czytamy m.in.: „Cała metodologia oraz wyniki analiz poprzedzających wydanie rekomendacji nr 65/2022 z dnia 13 lipca 2022 r. Prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji w sprawie zmiany sposobu lub poziomu finansowania świadczeń opieki zdrowotnej zawarte zostały w raporcie oraz aneksie opublikowanych w Biuletynie Informacji Publicznej Agencji.” Warto, aby bezpośrednio do źródła zajrzały osoby zainteresowane tematem i rozumiejące skomplikowany język odnośnie do wyliczania algorytmu.

Szpitale kliniczne - nieco lepiej

Zdaniem Jakuba Kraszewskiego nie można generalizować, że wszystkie szpitale mają dobrą bądź złą sytuację finansową. Podobnie jest z procedurami - jedne są dobrze wycenione, inne są przeszacowane i są też procedury bardzo niedoszacowane, wymagające poprawy wyceny.

„Myślę, że około połowa procedur jest wyceniona prawidłowo. Gdyby było inaczej, wszystkie szpitale byłyby na stracie, a tak nie jest. Kilkanaście procent szpitali ma problemy m.in. dlatego, że są monoprofilowe i realizują procedury niedoszacowane. Ale są też procedury przeszacowane, bo np. technologia się zmieniła, staniała. Niektóre wyceny pamiętają czasy zamierzchłe i nie przystają do realiów. Lepiej jest z procedurami specjalistycznymi, gorzej z podstawowymi, jak: proste zabiegi chirurgiczne, zabiegi internistyczne - one bywają kosztowne, szpitale powiatowe wykonują ich dużo. Trzeba te procedury przejrzeć i prawidłowo wycenić” - przyznaje Jakub Kraszewski.

Problemem jest też długość hospitalizacji. W Europie są krótkie, w Polsce z powodu tej samej choroby pacjent leży w szpitalu czasem nawet dwa razy dłużej.

„Dziś głównym kosztem w szpitalu jest koszt pracy - są szpitale, gdzie ten koszt stanowi 70 proc. Jeśli wykonujemy więcej procedur, szpital staje się efektywny, czyli muszą być krótkie i skuteczne hospitalizacje. W szpitalach, w których hospitalizacje przedłużają się, czasem ze względów niezależnych od szpitali, tam finanse nie bilansują się. Patrzmy też na to, za co płacimy. 7 dni leczyło się pacjentów covidowych w Niemczech, u nas nawet 14 dni - wylicza Jakub Kraszewski. - Gotowość też kosztuje. Jeśli mamy oddział, na którym 24 na dobę ma być opieka, trzeba obsadzić stanowiska. Potrzebujemy prawie 6 etatów pielęgniarskich i 4 etaty lekarskie. Jeśli przynajmniej część procedur uda nam się wykonać w trybie dziennym, do obsługi pacjentów nie potrzeba będzie 6 etatów pielęgniarskich, tylko dwóch. Koszty spadną” - dodaje ekspert.

„W województwach, gdzie szpitale zostały zrestrukturyzowane i są dobrze zarządzane, skala zadłużenia jest minimalna. Całkowita wartość zobowiązań przeterminowanych tj. niezapłaconych przez polskie szpitale w terminie na koniec września 2023 wynosiła 2 miliardy 382 miliony złotych. Z czego 489 milionów na Mazowszu, 353,4 milionów na lubelszczyźnie a tylko 0,8 miliona w lubuskim czy 5,3 miliona w pomorskim” - dodaje ekspert.

W którą stronę powinien zmierzać system?

Oprócz tego, że powinien zmierzać do konsolidacji, powinien także tam, gdzie to możliwe unikać hospitalizacji i tam, gdzie to możliwe hospitalizacje skracać. Polski nie stać na rozrzutność, ale też nie mamy aż tyle personelu medycznego. Warto ponadto szukać rozwiązań w oparciu o nowe technologie. Bogate kraje, jak Luksemburg, mają mniej lekarzy niż w Polsce, ale nie trzymają pacjenta do koronografii przez trzy dni w szpitalu.

Zdaniem Jakuba Kraszewskiego, na bazie istniejącej infrastruktury szpitalnej można by załatwić pobyty długookresowe, świadczenia długoterminowe, których nie da się uniknąć. Problemem szpitali specjalistycznych i powiatowych są pacjenci pozbawieni opieki. Społeczeństwo starzeje się, ale tacy pacjenci nie mogą blokować „szybkich” łóżek.

Nie jest też dobrze, gdy system opieki społecznej jest oddzielony od resortu zdrowia. Zadania opiekuńcze są zrzucone na gminy, a one nie mają pieniędzy. Tymczasem szpital nie powinien prowadzić pobytów długookresowych, paliatywnych.

„Żeby to się mogło zrealizować musi być odpowiednio wyposażona w diagnostykę podstawowa opieka medyczna. Później sprawnie diagnozująca, specjalistyczna opieka ambulatoryjna. Dopiero wtedy skrócimy czas hospitalizacji. Obrót pacjentów w szpitalu przyspieszymy jeszcze bardziej, jeśli zrobimy prerehabilitacje, czyli tak wzmocnimy pacjentów przed przyjściem do szpitala, że szybciej będą dochodzić do zdrowia po zabiegu” - stwierdza Jakub Kraszewski.

Źródło informacji: Serwis Zdrowie