W reformie psychiatrii chodzi także o prawa: człowieka i pacjenta

Osoby związane z psychiatrią środowiskową są przekonane, że centra zdrowia psychicznego, których działanie jest obecnie sprawdzane w pilotażu, mogą sprawić, że prawa osób w kryzysie psychicznym naprawdę będą przestrzegane.

Niedługo odbędzie się kolejny Kongres Zdrowia Psychicznego. Ma charakter otwarty i byłoby dobrze, gdyby w tę inicjatywę włączyli się wszyscy, i nie tylko dlatego, że należy okazać solidarność z tą grupą pacjentów i ich rodzin. Wiele badań pokazuje, że każdy z nas jest istotnie zagrożony kryzysem psychicznym, a osoby, które to doświadczenie mają za sobą, są jedną z grup obywateli doświadczonych dyskryminacją w wielu dziedzinach życia. W Polsce przed pandemią badania EZOP wykazały, że co czwarta osoba doznała lub dozna zaburzenia psychicznego, które wymaga leczenia. Takich pacjentów jest zatem naprawdę wielu.

WHO stwierdziła w specjalnym raporcie z badań na temat globalnego obciążenia chorobami, że to właśnie zaburzenia psychiczne i zachowania stanowią drugą wśród mężczyzn i trzecią wśród kobiet najważniejszą grupę przyczyn odpowiedzialną odpowiednio za 17 proc. i 14,4 proc. utraconych lat życia w zdrowiu z powodu ograniczonej sprawności wśród mieszkańców Polski. 

Z międzynarodowych raportów wynika też, że Polska ma sporo do nadrobienia zarówno jeśli chodzi o organizację opieki zdrowotnej dla osób z doświadczeniem kryzysu psychicznego, jak i edukacji społecznej. Poprawa na tych dwóch polach pozwoli zmniejszyć zakres stygmatyzacji tej grupy pacjentów. Siostrą stygmatyzacji jest zaś dyskryminacja.

Z raportu OECD wynika, że w 2016 roku około 84 mln mieszkańców Unii zmagało się z zaburzeniami psychicznymi takimi jak depresja, zaburzenia lękowe oraz zaburzenia związane z używaniem alkoholu i narkotyków. „Choroby psychiczne dotykają przede wszystkim Finów, Holendrów i Francuzów (ok. 19 proc. populacji), zaś w najmniejszym stopniu Polaków, Bułgarów i Rumunów (poniżej 15 proc.). (…) Zdaniem autorów raportu te różnice między krajami mogą wynikać z większej wiedzy obywateli i świadomości o zdrowiu psychicznym oraz mniejszej stygmatyzacji związanej z chorobami psychicznymi, a także z łatwiejszego dostępu do usług w tym zakresie” – czytamy w opracowaniu senackiego Biura Analiz, Dokumentacji i Korespondencji z 2019 roku.

"Osoby z zaburzeniami psychicznymi doświadczają nierównego traktowania czy stygmatyzacji na wielu poziomach: językowym – do dzisiaj w ustawie o ochronie zdrowia psychicznego i w innych aktach prawnych istnieje określenie osoba upośledzona umysłowo zamiast: osoba z niepełnosprawnością intelektualną; dostępności do specjalistów i czasu oczekiwania na pomoc; również wiele zmian wymagają warunki pobytu w szpitalach psychiatrycznych, choć w ostatnich latach uległy poprawie, to jednak pozostawiają wiele do życzenia; od wielu lat psychiatria w Polsce jest zbyt nisko finansowana; dużych zmian wymaga również rynek pracy i podejście do zatrudnienia osób z zaburzeniami psychicznymi” – wylicza dyrektor Jakub Gołąb z biura Rzecznika Praw Pacjenta w odpowiedzi na pytania redakcji Serwisu Zdrowie. (Całość pisma załączona pod artykułem, łącznie z liczbą i rodzajem spraw z zakresu psychiatrii, jakimi zajmuje się RPP).

Różne odcienie dyskryminacji

Naukowcy dyskryminację osób z zaburzeniami psychicznymi wywodzą przede wszystkim ze stygmatyzacji tak samych zaburzeń, jak osób ich doświadczających. Mówią w tym kontekście o wręcz strukturalnej postaci tego zjawiska, a zatem stygmatyzacja przejawia się także na poziomie działania państwa. Wśród ekspertów, tak krajowych, jak i międzynarodowych, nie ma sporów co do tego, że jednym z elementów podtrzymującym faktyczne wykluczenie osób z zaburzeniami psychicznymi jest azylowy model sprawowania nad nimi opieki – czyli położenie największego nacisku na to, by byli leczeni w dużych szpitalach psychiatrycznych. 

Ten model powoduje, że dochodzi do zjawiska „obrotowych drzwi” – pacjent w ostrej fazie trafia do szpitala, tam jest stabilizowany, wychodzi, trafia w próżnię, bo już nikt się nim specjalnie nie zajmuje, choroba się zaostrza, wraca do szpitala. We Włoszech, gdzie powiodła się zmiana z modelu azylowego na  środowiskowy, średnia liczba dni hospitalizacji psychiatrycznej np. osoby ze schizofrenią/zaburzeniami urojeniowymi wynosiła w 2016 roku 16 dni, a w Polsce przekraczała 60 dni! Jeśli chodzi o zaburzenia depresyjne - we Włoszech pobyt w szpitalu to mniej niż 15 dni, w Polsce - powyżej 43. Jednocześnie we Włoszech mniej niż w Polsce osób popełnia w ciągu roku samobójstwo. Uprawniony jest zatem wniosek, że długość hospitalizacji bynajmniej nie przekłada się na lepsze wyniki leczenia, przy czym - jeśli chodzi o schizofrenię, zapadalność na całym świecie jest podobna.

Polska próbuje teraz zmienić akcenty, prowadząc pilotaż centrów zdrowia psychicznego, czyli tworząc zręby nie pod azylową, jak obecnie, kulturę opieki nad osobą z zaburzeniami, a pod psychiatrię środowiskową. Proces jednak idzie powoli.

"Jeśli w takim tempie jak obecnie będziemy wprowadzali tę reformę, zakończymy ją za 30 lat" – mówi Marek Balicki, anestezjolog i psychiatra, były minister zdrowia, a obecnie dyrektor Biura ds. Pilotażu Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego.

Szara strefa dyskryminacji

„Nie można obecnie oficjalnie (podkreślenie redakcji) bronić modelu azylowego/instytucjonalnego i twierdzić, że chorzy nie powinni posiadać pełni praw człowieka do wolności, pracy, poszanowania godności, jak każdy inny obywatel” – napisała osiem lat temu  w opublikowanej na łamach „Psychiatrii” Katarzyna Prot-Klinger.

Oficjalnie – nie można. Zgodnie ze wszystkimi przepisami prawa osoby z zaburzeniami psychicznymi mają te same prawa, co osoby od nich wolne. Ale (za wypowiedziami Marka Balickiego oraz artykułami naukowymi wymienionymi pod tekstem):zdecydowana większość społeczeństwa polskiego jest zdania, że choroba psychiczna to „wstyd”;

• na psychiatrię Narodowy Fundusz Zdrowia przeznaczył w 2020 roku nieco ponad 3 proc. swojego budżetu na leczenie, co jest istotnym wzrostem w porównaniu do lat poprzednich, ale kraje na zachód od Odry na leczenie zaburzeń psychicznych desygnują 6-10 proc. (co najmniej dwa razy więcej!) swoich budżetów na ochronę zdrowia;
• w gronie samych psychiatrów istnieje opór wobec zmian zmierzających do likwidacji reliktów XIX-wiecznej psychiatrii – wielkich szpitali dla chorych psychicznie,
• udział osób z zaburzeniami psychicznymi w rynku pracy jest bardzo niski; np. badania zrealizowane wśród młodych (w wieku 18-40 lat) klientów poradni zdrowia psychicznego w województwie łódzkim pokazały, iż w chwili badania jedynie 42 proc. tej grupy posiadało zatrudnienie, zaś 27 proc. nigdy nie pracowało.
• centrów zdrowia psychicznego w ramach pilotażu działa 33, co stanowi zaledwie 12 proc. potrzeb, a podstawę systemu opieki nad pacjentem z zaburzeniami stanowią szpitale psychiatryczne;
• jest nieufność co do nowego zawodu - asystentów zdrowienia, czyli tych osób, które po doznaniu kryzysu psychicznego, swoim doświadczeniem dzielą się z osobami w tym kryzysie się znajdującymi i udzielają im wsparcia,
• pomimo apeli ekspertów nie trafiła na listę szczepień priorytetowych grupa około 300 tysięcy osób, które z racji swoich chorób – tych psychicznych z ciężkim przebiegiem (i towarzyszących im "somatycznych") – są bardziej zagrożone ciężkim przebiegiem COVID-19 oraz śmiercią z tego powodu.

Centra zdrowia psychicznego: dlaczego lepsze?

W Polsce wciąż dominuje model azylowy leczenia zaburzeń psychicznych – działa około 50 wielkich szpitali, z reguły ładnie położonych i ciekawych architektonicznie. Jednak zwykle są zaniedbane i działają z dala od miejsca zamieszkania większości przebywających tam pacjentów. Gorzej, jak mówi Marek Balicki, wiele tych placówek nie jest w stanie zapewnić opieki medycznej na takim poziomie, jaką mają osoby hospitalizowane w oddziałach psychiatrycznych nawet niewielkich, ale wielospecjalistycznych szpitali. 

Jak mówi, wystarczy sobie wyobrazić sytuację zwyczajną – w piątek wieczorem karetka przywozi pacjenta z objawami psychozy do dużego szpitala psychiatrycznego. Być może pacjent właśnie cierpi z powodu zaostrzenia lub pierwszego epizodu choroby na F (tą literą w międzynarodowej klasyfikacji chorób opatrzone są zaburzenia psychiczne). Ale niewykluczone, że jest w trakcie zawału, udaru, po urazie itp. Albo ma chorobę na F, ale i (co bardzo prawdopodobne u tej grupy pacjentów), także cukrzycę, nadciśnienie, padaczkę itp. Kontakt z pacjentem jest utrudniony, zatem nie wiadomo, jakie problemy poza doświadczaniem stanu psychotycznego go trapią.

"Potrzebujemy zatem dostępu do pełnej diagnostyki laboratoryjnej, obrazowej oraz konsultacji podstawowych specjalności. Jeśli jednak ten pacjent trafi do dużego szpitala psychiatrycznego w piątek wieczorem, to trzeba czekać do poniedziałku!" – mówi Marek Balicki.

Dlaczego? Dlatego, że w dużym szpitalu psychiatrycznym tego rodzaju diagnostyka często nie jest możliwa, zwłaszcza w piątek wieczorem.

Marek Balicki zwraca w tym kontekście uwagę na to, że pacjenci z rozpoznaniem zaburzeń psychicznych żyją krócej niż ich rówieśnicy z uwagi na zwiększoną zapadalność na choroby „somatyczne”: kardiologiczne, metaboliczne itp. A jednak mają utrudniony dostęp do specjalistów zajmujących się tymi problemami, zresztą nie tylko wtedy, gdy trafią do szpitala psychiatrycznego.

Jego zdaniem psychiatryczna hospitalizacja w trybie nagłym powinna być w oddziale psychiatrycznym w szpitalu ogólnym. 

"Pacjenci z zaburzeniami psychicznymi mają dokładnie takie same prawa do opieki zdrowotnej jak inni pacjenci, a wiadomo, że w szpitalu psychiatrycznym położonym w oddali od miasta nie ma oddziałów internistycznych czy chirurgicznych ani całodobowego laboratorium i rentgena. A tam są przyjęcia w stanach nagłych i jak pacjent znajdzie się w stanie zagrożenia życia, to trzeba wezwać do szpitala erkę! Innymi słowy: szpitale psychiatryczne w tej formule, w jakiej są u nas, nie są przygotowane do hospitalizacji pacjentów w stanie nagłym" – wyjaśnia Marek Balicki.

Rozmyta kwestia odpowiedzialności, czyli rak standardowej opieki

Marek Balicki podkreśla, że w czasie pandemii centra zdrowia psychicznego udowodniły, że lepiej sprawują opiekę nad swoimi podopiecznymi. Wskazuje, że były takie centra, które pracowały niemal po staremu, m.in. nie zmieniając rutyny wizyt domowych, działania punktów koordynacyjno-zgłoszeniowych (działają na zasadzie pogotowia ratunkowego – żaden człowiek, który się tam zgłosi, nie może być odesłany bez zbadania problemu, z którym przychodzi/dzwoni). Oddziały dzienne w centrach musiały się zamknąć ze względu na odgórne przepisy, ale personel szybko znalazł alternatywne formy pomocy.

"Dało o sobie znać – w sensie pozytywnym – to, że centrum odpowiada za określoną populację pacjentów. Miały lepsze rozeznanie wśród osób chorujących psychicznie na swoim terytorium" – mówi były minister.

Odpowiedzialność, na dodatek wspierana odpowiednim systemem organizacyjnym, to jego zdaniem jedna z kluczowych kwestii. 

"To zupełnie inaczej niż w standardowej poradni zdrowia psychicznego. Innymi słowy: w standardowej poradni leczymy kogoś tak długo, jak do nas przychodzi, ale kiedy wychodzi, system zdejmuje z nas odpowiedzialność, bo – jak niektórzy argumentują – pacjent ma wolność wyboru. W związku z tym, kiedy uderzył COVID-19, w czasie ograniczonego dostępu i dużego lęku o siebie, odpowiedzialność za to, co dzieje się z chorującą osobą, była dużo większa w centrach zdrowia psychicznego. Wciąż mieli >>swoich<< pacjentów, zatem szukali w tych warunkach alternatywnych sposobów zapewnienia im opieki" – dodaje.

Takiemu zachowaniu sprzyjał też system organizacyjno-finansowo-prawny, w jakim centra działają, a „stare” modele opieki – nie. Zarządzający centrum, w przeciwieństwie do szefa szpitala i poradni przyszpitalnej, ma prawo do w miarę elastycznego dysponowania powierzonym budżetem. Jeśli nie można było prowadzić oddziału dziennego, pieniądze na ten cel przeznaczone, mógł szybko wykorzystać na przykład na zdalne porady ambulatoryjne. W standardowych placówkach odpowiedzialność zatem zależała od indywidualnych uwarunkowań danego pracownika medycznego, a jeśli chciał robić coś więcej, musiał liczyć się z utrudnieniami.

Centra wymuszą współpracę

Zadaniem centrów zdrowia psychicznego jest zapewnienie kompleksowej opieki psychiatrycznej osobom dorosłym doświadczającym kryzysu psychicznego i ich bliskim w pobliżu miejsca ich zamieszkania. Jedno centrum w zależności od liczby mieszkańców na danym terenie, ma znajdować się w mieście, dzielnicy miasta, powiecie, które zamieszkuje maksymalnie 200 tys. osób (optymalnie 50 tys. -150 tys. mieszkańców). W skład centrów wchodzić będzie nie tylko poradnia zdrowia psychicznego, ale też zespół leczenia środowiskowego (domowego), oddział dzienny i oddział całodobowy.

Centra wymuszają współpracę – z pobliskim szpitalem (modelowo powinien być to wielospecjalistyczny z oddziałem psychiatrii, a nie – duży monospecjalistyczny szpital psychiatryczny), poradniami zdrowia psychicznego na swoim terenie, ośrodkiem pomocy społecznej, a także z lekarzami rodzinnymi. Marek Balicki podkreśla, że centrum powinno mieć imienną listę lekarzy POZ, z którymi współpracuje, przy czy współpraca ma być prawdziwa, a zatem dwustronna: lekarz być może będzie kierował swojego pacjenta do centrum albo konsultował się z psychiatrą z tej placówki, a centrum będzie mogło konsultować swoich pacjentów w poradni POZ.

Choć generalnie reforma jest promowana przez samych psychiatrów, to w części środowiska budzi opór. Marek Balicki uspokaja, że nie chodzi w niej o zamykanie szpitali, ale realne wprowadzenie standardu, że szpital, w który zapewnia hospitalizacje psychiatryczne w stanach nagłych, musi spełniać określone warunki: dostęp do diagnostyki laboratoryjnej i obrazowej 24 godziny na dobę siedem dni w tygodniu, dostęp do podstawowych konsultacji, a zatem internisty, chirurga i anestezjologa także 24h/tydzień.

Zakłada też pewne minima dotyczące obsady na dyżurach, by nie zdarzały się takie niebezpieczne sytuacje (zarówno dla pacjentów, jak i samego lekarza i jego pracodawcy), jak jeden lekarz dyżurny na ponad 100 chorych. Opracowywane właśnie standardy zakładają nie więcej niż 60 pacjentów na jednego dyżurującego lekarza w szpitalu psychiatrycznym.

„W transformacji pomocy psychiatrycznej chodzi o to, żeby była szybka, przyjazna, dostępna, jak najbardziej dostosowana do potrzeb pacjenta, obejmująca wsparciem także jego otoczenie. (…) Chcielibyśmy bardzo, żeby ten program objął wszystkich mieszkańców Polski, żeby wszyscy w potrzebie mieli dostęp do takiego leczenia. Żeby pomoc nie była oparta na izolowaniu w szpitalu, lecz żeby była dostępna w lokalnej wspólnocie. Leczenie w środowisku jest bardziej skuteczne i ludzkie niż szpitalne.(...). Zależy nam też bardzo na udostępnieniu osobom chorującym psychicznie pełnej diagnostyki i leczenia chorób somatycznych oraz na zmianie społecznego wizerunku osób doświadczających załamania zdrowia psychicznego. Niedostępność należnej pomocy wydatnie skraca życie, a system oparty na izolacji chorujących podsyca uprzedzenia i stereotypy związane z doświadczeniem kryzysu psychicznego, obciąża nieuzasadnionym piętnem” – podkreśla Katarzyna Szczerbowska, jedna z organizatorek Kongresu Zdrowia Psychicznego, dziennikarka i asystentka zdrowienia, a zatem ktoś, kto doświadczył kryzysu psychicznego i prawdopodobnie także z własnego doświadczenia wie, co oznacza stygmatyzacja i dyskryminacja.

Jakub Gołąb z biura Rzecznika Praw Pacjenta zaznacza, że „bez wątpienia leczenie środowiskowe, blisko domu pacjenta, dające możliwość pogodzenia go z pracą, z funkcjonowaniem w rodzinie jest bardziej przyjazne niż wielotygodniowe pobyty w zamkniętym szpitalu psychiatrycznym”. 

Ale zwraca też uwagę: „Założenia są szczytne, cele ambitne - muszą być jednak stworzone odpowiednie warunki organizacyjne, kadrowe, finansowe, aby centra zdrowia psychicznego faktycznie zapewniały pomoc pacjentowi potrzebującemu pomocy: i temu w dużym mieście, temu w mniejszym mieście, ale i temu na wsi, gdzie dostęp do różnych instytucji wsparcia środowiskowego jak środowiskowe domy samopomocy, warsztaty terapii zajęciowej, zakłady aktywizacji zawodowej albo choćby do komunikacji publicznej, którą można do tych miejsc dojechać jest znacznie mniejszy niż w dużych miastach”.

Ludzie związani z psychiatrią środowiskową są pełni obaw co do losów reformy. Pilotaż kończy się w przyszłym roku.

"Jesteśmy za mocni, by przegrać, ale wciąż za słabi, by wygrać" – mówi Marek Balicki. 

Kiedy tworzyły się zręby reformy psychiatrii we Włoszech, za wykluczonymi ludźmi z zaburzeniami stanęli studenci, ludzie kultury, robotnicy. Politycy, którzy ostatecznie podejmują decyzje co do kształtu wszelkich reform, nie mogli nie wziąć ich postulatów pod uwagę; był to po prostu masowy ruch. Może dlatego dla organizatorów Kongresu Zdrowia Psychicznego tak istotne jest to, by wzięło w nim udział lub wyraziło poparcie jak najwięcej ludzi.

Justyna Wojteczek, zdrowie.pap.pl

Źródła:

„Comparing discrimination among people with schizophrenia, affective and anxiety disorders. A multilevel study in five European countries”.  

Senackie opracowanie dotyczące zdrowia psychicznego w UE. 

„Psychiatria środowiskowa między romantyzmem a pozytywizmem — próba integracji podejść”.