Toczeń układowy. Ta choroba najczęściej dopada kobiety

„Być może >>winne<< są estrogeny i prolaktyna. Ale też na pełnoobjawowy toczeń chorują mężczyźni. Być może więc ma to związek z chromosomem X - kobiety mają XX, mężczyźni - XY - wyjaśnia profesor Marzena Olesińska, konsultant województwa mazowieckiego w dziedzinie reumatologii, kierownik Kliniki i Polikliniki Układowych Chorób Tkanki Łącznej Instytutu Reumatologii w Warszawie, która w pracy zawodowej łączy obowiązki nauczyciela akademickiego i lekarza praktyka. Interesuje się szczególnie tematyką układowych chorób tkanki łącznej (w tym tocznia rumieniowatego układowego, zespołu antyfosfolipidowego, zapalnych chorób stawów). Drugim ważnym kierunkiem jej działalności jest opieka nad pacjentkami z chorobami reumatycznymi w okresie ciąży.

Toczeń najczęściej atakuje młode kobiety między 20. a 30. rokiem życia. Ale też zdarza się początek choroby w dzieciństwie lub po 60., 70. roku życia. Kiedyś z tym rozpoznaniem od diagnozy żyło się pięć do 10 lat. Na szczęście dziś najczęściej taki scenariusz to rzadkość.

„Jeśli toczeń jest dobrze leczony, osoby nim dotknięte żyją długo, porównywalnie do populacji ogólnej. Dziś dostępne są leki innowacyjne, które dają nadzieję chorym dotychczas opornym na leczenie tradycyjne. Poza tym nadzieję w tej chorobie daje nasze doświadczenie i wiedza, jak ją prowadzić, by wiązało się to z możliwie najmniejszym uszkodzeniem ogólnoustrojowym. Trzecim źródłem nadziei jest świadomość holistycznego podejścia do opieki nad pacjentem, uwzględniającego także aspekt psychologiczny, aktywności fizycznej i mentalnej - wyjaśnia profesor Marzena Olesińska. - Inną kwestią jest utrudniony dostęp pacjenta do ośrodków umożliwiających tak kompleksowe zarządzanie chorobami układu mięśniowo-szkieletowego” - ubolewa ekspertka.

Jak przebiega toczeń?

Toczeń obejmuje cały ustrój pacjenta, każdy układ, każdy narząd. Jest w końcu chorobą tkanki łącznej, a ta znajduje się wszędzie. Choroba rozwija się u osób z predyspozycją genetyczną pod wpływem czynników uruchamiających zaburzenia immunologiczne, a są nimi infekcje wirusowe, silny stres czy niektóre leki.

Ale jego rozwojowi sprzyjają również substancje, z jakimi można się zetknąć na przykład w środowisku pracy: polichlorek winylu, związki krzemu. Może pojawić się u osób z protezami piersi, które mają domieszki krzemu. Rozwijają się wówczas reakcje autoimmunologiczne, tzn. reakcje przeciw tkankom gospodarza.

„Normalnie reakcja immunologiczna jest kontrolowana, bo mamy szereg mechanizmów korygujących, które naprowadzają nasz ustrój na właściwą drogę. W wyniku ich działania reakcje immunologiczne, zapalne, wygaszają się. Jednak u osób, u których potem rozwija się toczeń, nie ma mechanizmów regulujących, bądź też działają nieprawidłowo, nieskutecznie. Dochodzi do utrwalania się nieprawidłowych reakcji w układzie odpornościowym, do rozwoju procesu zapalnego, który przechodzi w przewlekły stan zapalny. Leczenie przeciwzapalne wycisza ten proces, ale po odstawieniu leków choroba znowu wybija. Toczeń dotyczy tkanki łącznej, a tę mamy wszędzie: w stawach, komórkach krwi, narządach wewnętrznych. To, gdzie proces zapalny się rozprzestrzeni, zależy osobniczo od pacjenta” - wyjaśnia prof. Olesińska.

Efektem zaburzeń immunologicznych jest powstawanie przeciwciał, które inicjują proces zapalny. W procesie chorobowym autoprzeciwciała kierują się przeciw własnym antygenom ustroju chorego i mogą bezpośrednio atakować tkanki, narządy wewnętrzne, komórki krwi, powodując ich rozpad. Chory może mieć małą liczbę krwinek białych, czerwonych, czy płytek krwi. Atakowane mogą być komórki tworzące nerki, płuca, mózg.

Najczęstsze objawy tocznia

• Dolegliwości stawowo- mięśniowe, uczucie rozbicia „grypowego”;
• Bardzo często są zajęte stawy rąk, zaczynają puchnąć (dotyczy to wielu stawów, albo jednego, dwóch; ten objaw występuje prawie u wszystkich chorych na początku choroby);
• Uczucie zmęczenia charakterystyczne dla chorób tkanki łącznej, tak dojmujące, że chory najchętniej położyłby się do łóżka; samo zmęczenie to objaw nieswoisty, bo dziś wiele osób jest zmęczonych trybem życia; w poszukiwaniu leków na tocznia zmęczenie uznaje się za ważny cel do zniwelowania);
• Stan podgorączkowy/gorączka, jeśli choroba przebiega w sposób gwałtowny;
• Zmiany skórne: rodzajów wysypek może być bardzo dużo; często są to zmiany rumieniowe, kształtu owalnego, okrągłego, w postaci drobnej wysypki na całym ciele lub tylko na górnej połowie albo tylko na kończynach; u 50 proc. chorych występuje rumień motylowy na twarzy, który zajmuje policzki, obszar do kącików ust (nazwa bierze się stąd, że zaczerwienienie układa się w kształt motyla ze skrzydłami na policzkach i odwłokiem na nosie); przy czym bardzo często trądzik różowaty lub zmiany naczynkowe są niewłaściwie interpretowane jako zmiana toczniowa;
• Często toczeń przebiega z zajęciem błon surowiczych, czyli opłucnej (z gromadzeniem płynu wewnątrz tej jamy), osierdzia (zapalenie objawia się obecnością płynu w worku osierdziowym), otrzewnej (zapaleniu towarzyszą bóle w jamie brzusznej). Te powikłania tocznia są zaliczane do łagodnych, ustępują po małych dawkach leków;
• Obecność zmniejszonej liczby krwinek białych lub płytek krwi w badaniu morfologii krwi; obecność białka w moczu lub krwinek białych albo czerwonych, czyli objawy zapalenia kłębuszków nerkowych;
• Objawy neuropsychiatryczne: najczęściej upośledzenie funkcji poznawczych (widać, że chory jest pogubiony, ma zaburzenia pamięci, koncentracji, świadomości), są to czasami objawy bardzo dyskretne, do wykrycia w badaniu neuropsychologicznym i dalszego monitorowania co pewien czas; uszkodzenie układu nerwowego może przebiegać także jako niedowład jakiegoś nerwu, np. twarzowego, ocznego; to także psychozy, depresja;
• Objaw Raynauda, czyli bielenie palców – napadowe lub pod wpływem stresu lub zimna, może dotyczyć jednego palca albo wszystkich palców u nasady albo od połowy ręki;
• Zespół Sjögrena - patologia dotykająca 40 proc. chorych na tocznia; na całą masę objawów toczniowych nakładają się objawy suchości błon śluzowych; brakuje śliny, a co za tym idzie, pojawiają się problemy z formowaniem i połykaniem kęsów; jedzenie trzeba obficie popijać; zaburzona jest produkcja i skład łez; powstają więc przewlekłe procesy zapalne oczu, zaburzenia widzenia; poruszająca się powieka drażni bardzo dobrze unerwioną rogówkę oka, a to daje ogromy dyskomfort; w leczeniu stosuje się preparaty imitujące łzy, żele; jest też suchość śluzówek narządów płciowych, problemy pożyciem seksualnym; poza objawami suchości może wystąpić choroba śródmiąższowa płuc z tendencją do włóknienia ich miąższu.

Zespół antyfosfolipidowy jest kolejną chorobą obecną u blisko połowy chorych na toczeń. Przebiega on z zakrzepicą w tętnicach i żyłach ustroju będąc powodem udarów niedokrwiennych mózgu, jelit, zawału serca. Innym rodzajem powikłań w tej chorobie są straty ciąży oraz poważne komplikacje jej przebiegu.

Leczenie tocznia

Toczeń jest chorobą przewlekłą. Na razie nie ma leku, który by go wyleczył.

Wciąż najszybszym i najbardziej skutecznym lekiem pozostają sterydy. Podaje się je w dużych dawkach w pulsach dożylnych przez kilka dni, dla szybkiego opanowania choroby.

„A w leczeniu tocznia chodzi właśnie o szybkość, bo stan zapalny niszczy tkanki. Później przechodzimy na dawkę istotnie mniejszą, już przewlekłą. Równolegle wchodzimy z lekiem immunosupresyjnym, który resetuje, wycisza wszystkie komórki wymykające się z właściwej regulacji układu odpornościowego. Tu najnowszym lekiem jest mykofenolan mofetylu. Starym, skutecznym lekiem w ciężkich postaciach tocznia jest cyklofosfamid. Jest też metotreksat i azatiopryna. Po podaniu tych leków najczęściej pacjentka czuje się dobrze, nie widać u niej cech choroby. W ciągu 3-6 miesięcy widać remisję. Przy czym pacjentka cały czas przyjmuje leki po to, aby nie miała zaostrzeń, gdyż kolejne zaostrzenia choroby zostawiają w ustroju trwałe uszkodzenia i prowadzą do niewydolności organów wewnętrznych” - mówi prof. Marzena Olesińska.

W ostatnich latach pojawiły się nowe możliwości leczenia tocznia - przeciwciałami monoklonalnymi, które blokują substancje ważne dla rozwoju tej choroby. Leki te stosuje się u chorych z opornymi na dotychczasowe leki postaciami tocznia.

Toczeń a ciąża

Toczeń atakuje kobiety na bardzo trudnym etapie ich życia: studia, początek pracy zawodowej, planowanie potomstwa. Dziś pod ścisłą kontrolą lekarską możliwe jest urodzenie zdrowego dziecka, a jeszcze kilkadziesiąt lat temu, o ciąży w tej chorobie nie było rozmowy.

Przed laty Instytut Reumatologii i Szpital Kliniczny im. ks. Anny Mazowieckiej przy ul. Karowej w Warszawie nastawiony na opiekę medyczną nad matką i jej nowonarodzonym dzieckiem nawiązały współpracę.

„Wspólnie z prof. Justyną Teligą-Czajkowską podjęłyśmy się opieki nad młodymi kobietami, które chciałyby planować ciążę. Jedyny model, który przy toczniu wchodzi w grę, to ścisła współpraca ginekologa położnika wspieranego przez reumatologa. Temu tematowi poświęcono wiele wykładów, konferencji, publikacji, by przybliżyć środowisku medycznemu zagadnienia prekoncepcji, ciąży i połogu u pacjentek z układowymi chorobami tkanki łącznej i zapalnymi chorobami stawów. To czas trudny, wymagający dobrego nadzoru i świadomości pacjentki. W większości przypadków udaje się doprowadzić do urodzenia zdrowego dziecka - zapewnia prof. Olesińska.

Niektóre przyszłe mamy zmagają się dodatkowo z innymi chorobami, np. cukrzycą. Wiele leków stosowanych w leczeniu tocznia jest przeciwskazanych w ciąży, bo mogą powodować wady u płodu. 

„Dlatego, jeżeli kobieta chce zajść w ciążę w ciągu trzech-sześciu miesięcy, nie włączamy pewnych leków. Włączamy słabsze, ale nie przeciwwskazane w ciąży. Z ginekologami współpracujemy wręcz na telefon. Jeśli pacjentka ma zajęty układ nerwowy, współpracujemy z neurologiem i psychiatrą. Jeśli ma zajęte nerki, jest współpraca z nefrologiem. Pracują więc całe zespoły terapeutyczne, ponieważ toczeń jest wieloobjawowym, wielonarządowym zespołem chorobowym” - wyjaśnia prof. Olesińska.

Badania przed postawieniem diagnozy

Jeśli pacjent źle się czuje, nie wiemy dlaczego, bardzo zasadne jest zrobienie podstawowych badań diagnostycznych:

• OB/CRP,
• Morfologia krwi,
• Badanie moczu (warto robić badania przesiewowe, bo nerki są zajmowane przez toczeń u ok. ¾ chorych; nerki nie bolą a choroba ujawnia się dopiero w badaniach laboratoryjnych).

„Poza całą konstelacją objawów klinicznych, które układają się w obraz tej choroby, wspieramy się badaniami przeciwciał przeciwjądrowych, które są cechą rozpoznawczą tocznia. Najbardziej charakterystyczne są przeciwciała przeciw dwuniciowemu DNA i anty-Sm. Ale też w toczniu mogą występować przeciwciała anty-SSA, anty-SSB, mogą być także anty-U1 RNP. Może być też grupa przeciwciał antyfosfolipidowych, które są kryterium tocznia, ale też objawem zespołu antyfosfolipidowego” - wylicza prof. Marzena Olesińska.

Źródło informacji: Serwis Zdrowie