Malaria w gabinecie lekarza rodzinnego

Z jakimi chorobami najczęściej przychodzą do pana pacjenci?

Najczęstszym problemem są infekcyjne problemy górnych dróg oddechowych - grypa, COVID. Ale oprócz naszych rodzimych chorób, jakich najwięcej jest w sezonie jesienno-zimowym, zajmuję się też przygotowaniem pacjentów do podróży: szczepimy, pomagamy przygotować apteczki podróżne, udzielamy porad po podróży, robimy wstępną diagnostykę pacjentów powracających z jakimiś problemami zdrowotnymi.

Jaką diagnostykę się wtedy stosuje?

Po powrocie z tropików, w przypadku dolegliwości, zaleca się wykonanie podstawowych badań laboratoryjnych, które obejmują morfologię krwi, próby wątrobowe (AST, ALT), kreatyninę i badanie ogólne moczu. W zależności od celu podróży i objawów mogą być potrzebne dodatkowe badania, takie jak testy na konkretne choroby tropikalne (np. malaria, denga, chikungunya, zika) lub badania na obecność pasożytów.

Kontrolę stanu zdrowia warto też zrobić, gdy ktoś wraca z egzotycznego miejsca po roku czy dwóch latach pobytu - nawet jeśli nie ma objawów.

Podobno uratował pan pacjentkę z malarią.

To była ostatnia pacjentka w piątek po południu. Została przywieziona przez męża, który zaniepokoił się nieustępującą gorączką od jej powrotu z jednego z państw Afryki Zachodniej. Myśleli, że to coś banalnego, jakieś przeziębienie i przez tydzień kobieta leczyła się sama, w domu.

W toku rozmowy okazało się, że przed wyjazdem nie zastosowała żadnej profilaktyki, ani farmakologicznej, ani niefarmakologiczne, bo - jak sama powiedziała - nie była to jej pierwsza wyprawa do tego rejonu i nigdy nic jej nie było. Niestety taka rutyna często nas gubi. Myślę, że ta pacjentka zawdzięcza swojemu mężowi życie.

Wykonaliśmy testy i wynik pokrył się z objawami klinicznymi - malaria. Gdyby mąż nie przywiózł jej do nas w ten piątkowy wieczór, nie przeżyłaby weekendu. Jej stan ogólny pogarszał się z godziny na godzinę, już pod koniec wizyty logiczny kontakt był utrudniony i traciła zdolności do samodzielnego poruszania się. Kiedy dojechali do szpitala, gdzie została skierowana na izbę przyjęć, trzeba już było wwozić ją na wózku - a różnica między wizytą u mnie a wystawieniem skierowania i wysłaniem jej do szpitala wynosiła raptem dwie godziny.

Ostatecznie wszystko dobrze się skończyło, ale zdążyli dosłownie w ostatniej chwili.

Wygląda na to, że liczą się godziny. Kiedy zatem należy zgłaszać się do lekarza?

Zawsze, gdy wracamy z tropiku i mamy gorączkę powyżej 38oC. Nawet jeśli byliśmy tydzień na Zanzibarze, który traktujemy obecnie jak wyjazd do Sopotu. Nie zapominajmy o tym, że to jest całkowicie inny rejon, a nie nasza stara, poczciwa Europa. Okres wylęgania większości chorób tropikalnych trwa około tygodnia. Jeśli gorączka powyżej 38 stopni zacznie się jeszcze na wyjeździe, powinniśmy skorzystać z porady lekarskiej tam na miejscu. Dlatego zawsze na wizycie przedwyjazdowej zwracam swoim pacjentom uwagę także na wykupienie odpowiedniej polisy ubezpieczeniowej.

Jak długo po powrocie objawy powinniśmy kojarzyć z tropikalnym wyjazdem, a nie np. ze zwykłą grypą?

Przez miesiąc od powrotu, szczególnie jeżeli zdarzają się objawy, które nie mają jakiegoś innego powodu. Ale nawet jeśli wydaje nam się, że to grypa czy COVID, zawsze warto wyjaśnić, skąd te objawy. Tym bardziej, że pojawiło się teraz wiele jednostek chorobowych mało nam znanych, bo podróżujemy coraz więcej i w coraz to odleglejsze miejsca.

A trzeba też pamiętać, że nie każdą chorobę zbadamy „od ręki”. Niektóre próbki musimy wysyłać do Berlina. Dotyczy to także testów na przeciwciała przeciwko wściekliźnie po szczepieniu - niestety nie mamy testów kasetkowych, które pomogą w wykryciu wszystkich chorób. U nas, na Śląsku możemy zrobić testy na dengę, malarię czy chikungunyię, ale np. na oropouche próbki do badania musimy wysyłać za granicę. I zwykle na wynik trzeba czekać około czterech tygodni.

A co w tym czasie?

Jeśli nie umiemy wyjaśnić przyczyny, kierujemy pacjenta na oddział chorób zakaźnych. Miałem niedawno nie do końca jasny przypadek - chłopak wrócił z Egiptu z gorączką prawie 40 oC. Okazało się, że ma dengę. Ale kto myśli o dendze, jadąc do Egiptu? Kasłał, miał duszność i silne osłabienie - dałem mu na wszelki wypadek skierowanie na oddział chorób zakaźnych. Podejrzewałem kilka chorób: atypowe zapalenie płuc, zapalenie mięśnia sercowego, krztusiec i dengę. Jednostki referencyjne potrafią szybko zweryfikować, co to takiego.

Na co warto się zaszczepić?

Przed każdym wyjazdem powinniśmy się zaszczepić także na te „zwykłe” choroby górnych dróg oddechowych - statystycznie to bowiem najczęstsze problemy. Podczas podróży mamy kontakt z wieloma osobami na lotnisku, statkach i potem w innych środkach komunikacji - w autokarach czy na kolei. Bywamy w restauracjach, chodzimy na masowe imprezy, np. na koncerty. W ciepłych miejscach korzystamy z klimatyzacji, zimnego prysznica, albo wystawiamy się na zimny wiatr od oceanu. Do tego dochodzi zmęczenie, stres, rozregulowanie naszego zegara biologicznego, szczególnie jeśli zmieniamy strefy czasowe. I mimo że jesteśmy na „rauszu” związanym z podróżą, to jednak odporność nam spada i jesteśmy podatni na zachorowanie.

Kiedy profilaktyka przedwyjazdowa jest absolutnie niezbędna, a kiedy możemy ją odpuścić?

W dzisiejszych czasach nie da się chyba tak jednoznacznie odpowiedzieć, szczególnie na tę drugą część pytania. Po prostu nie ma w 100 proc. bezpiecznych kierunków. Ostatnio miałem przypadek żółtaczki typu A przywieziony z… Turcji. Pan wcześniej był w Azji, więc był zaszczepiony na WZW typu A, jego partnerka nie. Spędzili tydzień w hotelu w Turcji. Po powrocie u pani wykryto WZW typu A. A kto myśli, wyjeżdżając do Turcji, żeby zaszczepić się na żółtaczkę typu A?

Myślę, że nie ma tak naprawdę bezpiecznego miejsca. A biorąc na przykład pod uwagę aktualną epidemiologię dengi czy chikungunyi, pod uwagę należy brać całe wybrzeże Morza Śródziemnego, od Hiszpanii aż po Grecję.

Jak się zarażamy?

W przypadku chorób wektorowych jest to komar. Czy chcemy w to wierzyć, czy nie, zmiany klimatu postępują - ocieplenie klimatu to fakt. Migracja wektorów w postaci komarów i ich przeżywalność w postaci larwalnej powoduje, że przemieszczają się na północ Europy - i to jest podstawowe źródło tych chorób.

Ale także inne choroby „łapane” poprzez kontakt z ludźmi: przenoszone drogą oddechową, jak krztusiec czy błonica, lub drogą płciową - głównie donowanoza, znana również jako ziarniniak pachwinowy, który występuje głównie w rejonach tropikalnych i subtropikalnych, takich jak Indie, Papua-Nowa Gwinea czy niektóre kraje afrykańskie.

Całą dużą grupę stanowią choroby przenoszone drogą pokarmową, m.in. dur brzuszny, cholera, biegunka podróżnych - tu możliwości są duże, głównie związane z nieprzestrzeganiem reżimu sanitarnego i nadmiernym zaufaniem do miejscowych, którzy mogą podać nieprzegotowaną wodę czy napoje z kostkami lodu.

A co z chorobami skóry?

Najczęściej są to dermatozy różnego rodzaju, czyli wtórne infekcje rozdrapanych ran po komarach, poparzenia przez meduzy czy bardzo powszechna skórna larwa wędrująca. Te ostatnie można „złapać” np. spacerując na bosaka po piasku na dzikich plażach, tam gdzie biegają też zwierzęta, najczęściej zainfekowane psy. W krajach, gdzie trudno o opiekę medyczną dla ludzi, nikt nie leczy zwierząt, nikt się też nimi nie zajmuje: biegają, gdzie chcą, załatwiają się, gdzie chcą, zostawiając larwy nicieni w piasku. A potem turyści, idąc brzegiem morza, albo wygrzewając się na piasku, nie podejrzewają, że właśnie larwy wdzierają się w ich skórę.

Brzmi to nieco odstraszająco. Jak tu się zdecydować na wyjazd w tropiki po tych informacjach…

Nie chciałem zniechęcić, a raczej uczulić, żeby w takich miejscach zachowywać się rozsądnie. Miałem kiedyś pacjentkę, która robiła sobie na jednej z wysp Morza Karaibskiego sesję na piasku w bikini. Prawdopodobnie sporo czasu spędziła na plaży, szukając najlepszych ujęć. I faktycznie zdjęcia wyszły super, ale przepraszam za szczegóły - miała te larwy dosłownie wszędzie od szyi w dół. Czegoś takiego jeszcze nie widziałem. I choć nie stanowi to zagrożenia dla naszego życia, to niesamowicie swędzi. Ponieważ nie jesteśmy ostatecznym żywicielem tego pasożyta, wcześniej czy później one obumierają w naszej skórze i ulegają wchłonięciu, ale sama świadomość, że nosimy w sobie coś żywego i do tego to uporczywe swędzenie, które utrudnia nocny odpoczynek, nie jest najprzyjemniejszym przeżyciem.

Czy lekarze pierwszego kontaktu znają te choroby i wiedzą, jak z nimi postępować?

Niespecjalnie, a nawet dermatolodzy nie zawsze skojarzą objawy. Zdarzało mi się, że też miałem do czynienia z przypadkami zapuszczonymi, trwającymi kilka miesięcy, w których dochodziło do w pełni rozwiniętego stanu zapalnego skóry, z objawami lichenizacji. Po włączeniu właściwego leczenia te zmiany bardzo szybko znikały, a skóra zdrowiała.

Jaki przypadek zapadł panu szczególnie w pamięć?

Oprócz wspomnianej turystki z Karaibów - muszyca przywieziona z Afryki Zachodniej przez pewne małżeństwo. Prawdopodobnie załapali te larwy gdzieś w hotelu. To bardzo nieprzyjemna choroba skóry wywołana przez larwy muchy tumbu. Problem polega na tym, że leczeniem jest mechaniczne usuwanie dojrzałych larw z tkanek i ewentualne opracowanie ran. A są to zmiany wielkości dużego orzecha włoskiego. W sumie ci państwo wydłubali sobie ok. 40 larw. Zmiany były zainfekowane, ropiejące, a niektóre w miejscach intymnych, co utrudniało codzienne funkcjonowanie. Jeśli ktoś oglądał serial „Gwiezdne wrota”, to wygląda to podobnie, choć oczywiście z pominięciem wątku fantasy, czyli rządzenia naszym ciałem.

Jak się ustrzec takich rzeczy?

Osoby, które wyjeżdżają gdzieś do Afryki Zachodniej czy Subsaharyjskiej, powinny być podczas przedwyjazdowej porady u lekarza zaopatrzone w podstawową wiedzę, czego i dlaczego należy unikać - dla przykładu nie suszyć ubrań na otwartej przestrzeni, albo że warto potem - jeśli jest taka możliwość - przeprasować takie ubrania gorącym żelazkiem. Lekarz powinien także pomóc im przygotować apteczkę podróżną.

Ona różni się od tej, jaką zwykle zabieramy na wakacje?

Jest bardziej rozbudowana, bo w egzotycznych miejscach nie znajdziemy tak łatwo apteki. Tak więc powinny się tam znaleźć środki do dezynfekcji oraz szeroki zestaw wszelkiego rodzaju plastrów, w tym plastrów do ściągania ran, bo czasem nawet głupie uderzenie o krawędź stołu może spowodować, że powstanie rana o charakterze ciętym - a otwarte rany w takich warunkach są wyjątkowo niebezpieczne i lubią się jątrzyć.

Na pewno także środki przeciwbólowe i przeciwzapalne - najlepiej paracetamol, który nie wpływa na układ krwiotwórczy. Warto wiedzieć, że leki typu ibuprofen czy aspiryna upośledzają działanie płytek krwi w procesie krzepnięcia i nie należy ich w pewnych sytuacjach stosować.

Mogą zaszkodzić?

Tak, bo na przykład wirus dengi działa również cytotoksycznie, czyli uszkadza megaloblasty powodując spadek liczby płytek krwi, co może inicjować krwawienia. I nie chodzi tylko o krwawienia z dziąseł czy z dróg moczowych, o których mówi się w kontekście tej choroby, ale także o krwawienia wewnętrzne czy w ośrodkowym układzie nerwowym.

Miałem pacjenta, który przyjechał z dengą z Karaibów. Zanim dotarł do mnie do gabinetu zażywał ibuprofen, co doprowadziło do spadku liczby płytek krwi do 20 tys./µl (mikrolitr). To bardzo niski wynik, który świadczy o ciężkiej małopłytkowości. Taki stan może być niebezpieczny i prowadzić do krwawień wewnętrznych, w tym krwotoku mózgowego, który jest śmiertelny. On akurat nie miał objawów skazy, ale różnie to mogłoby się skończyć.

Czyli ibuprofen wykluczamy?

Ibuprofen może być potrzebny, bo na bóle głowy, urazy, oparzenia słoneczne, jest skuteczny i bezpieczny. Ale jeśli mamy gorączkę, to dopóki nie wiemy, z jakiego powodu, najlepiej zażywać paracetamol.

Kolejny lek do apteczki w tropiki to antybiotyki na biegunkę. Trzeba jednak wiedzieć, że nie wszystkie antybiotyki są dobre na wszystkie rejony geograficzne świata, ze względu na oporność na niektóre z nich - dlatego powinien zapisać je lekarz, który ma wiedzę na ten temat i potrafi przekazać ją pacjentowi. Łącznie z tym, że antybiotyk to nie jest cukierek, i nie zażywa się go przy pierwszym luźnym stolcu, bo to jeszcze o niczym nie świadczy.

A więc kiedy powinniśmy zażyć antybiotyk?

Biegunka podróżna ma swoją definicję, więc jeśli faktycznie objawy są od początku burzliwe, z gorączką, jeśli nic nie pomaga: ani dieta, ani leczenie objawowe, to wtedy warto rozważyć antybiotyk.

Co jeszcze wkładamy do apteczki?

Maści sterydowe, przeciwświądowe, coś na pogryzienie, na przykład przez pluskwy, bo to bardzo swędzi. Środki do pielęgnacji skóry, coś na oparzenia oraz leki, które przyjmujemy na stałe, najlepiej na wszelki wypadek z lekkim zapasem (w zależności od potrzeb - dwu, trzytygodniowym).

Czy musimy mieć pozwolenie na przewożenie leków przez granicę?

Standardowe leki zwykle nie wymagają żadnych pozwoleń, ale powinny być w oryginalnych opakowaniach, z ulotkami. Ale już w przypadku leków psychotropowych czy z pogranicza narkotyków warto zwrócić uwagę, do jakiego kraju jedziemy. Na przykład jadąc do Singapuru minimum 2 tygodnie przed wyjazdem trzeba składać wniosek o pozwolenie poprzez dedykowaną aplikację, na którą wysyła się zdjęcie opakowania tego leku, przetłumaczoną receptę i zaświadczenie od lekarza. I nie można ich wziąć więcej niż na 90 dni. Jak ktoś zostaje dłużej, będzie musiał skorzystać z miejscowej opieki zdrowotnej. Odpowiedź, najczęściej zgoda, przychodzi przed wyjazdem wraz z elektronicznym potwierdzeniem możliwości wwozu leku.

Ostrożność trzeba zachować też w przypadku preparatów zawierających kodeinę lub pseudoefedrynę. U nas można je bez recepty dostać w aptece lub na stacji benzynowej, natomiast w niektórych krajach traktowane są jak narkotyk i można sobie narobić problemów.

Co jeszcze z ważnych rzeczy?

Ponieważ zwykle ogranicza nas bagaż, czasem możliwości dźwigania, apteczkę trzeba dostosować do siebie, do własnych potrzeb i do charakteru wyjazdu. Czyli inaczej kompletujemy ją, gdy wyjeżdżamy do hotelu, z którego być może nawet nie będziemy wyjeżdżać, a inaczej, gdy jedziemy eksplorować dżunglę.

W czasie upałów, gdy nasze ciało intensywnie się poci, tracimy nie tylko wodę, ale również elektrolity, takie jak sód, potas i magnez, dlatego polecam zabrać ze sobą także elektrolity, najlepiej w proszku i uzupełniać je np. zaraz po trekkingu po lesie tropikalnym czy długim spacerze. Dobrze jest dosypać je do butelki, tak żeby to nie była sama woda.

Niedobory sodu mogą powodować spadki ciśnienia, zawroty głowy, pogorszenie ogólnej kondycji, wydolności fizycznej i psychicznej. Niekoniecznie objawy te też muszą wiązać się np. z nadmiarem alkoholu, mogą wynikać z mechanizmów fizjologicznych, które uruchamiają się w czasie oddziaływania wysokiej temperatury czy słońca - to prosta droga do udaru czy stresu cieplnego.

W skrócie zatem: dlaczego warto wybrać się na wizytę do lekarza medycyny podróży przed wakacjami w tropikach?

Zacznę od tego, że warto to zrobić bez względu na to, czy jedziemy do hotelu na plaży, czy eksplorować dżunglę. Lepiej być przygotowanym na najgorsze scenariusze i z nich nie skorzystać, niż dać się zaskoczyć. Np. należy wiedzieć, że leki przeciwgorączkowe mogą nam zaszkodzić zamiast pomóc, albo jak się zachować, żeby zapobiec zachorowaniu na wściekliznę. Ze statystyk wynika, że jeśli ktoś z Europy umiera na wściekliznę, to najczęściej jest to turysta. Warto wiedzieć, że wścieklizna to nie tyko kwestia pogryzienia i rany szarpanej - każdy wie, że w takiej sytuacji bezwzględnie należy zgłosić się do specjalisty. Najczęściej jednak są to banalne przypadki, które możemy przeoczyć, np. niewielkie skaleczenia czy zadrapania, które zostaną potem polizane przez chore zwierzę, np. małpkę albo pieska czy kotka. Pamiętajmy, że jeśli choroba się rozwinie, prowadzi do śmierci - warto więc zrobić wszystko, by do niej nie dopuścić.

Tak więc nie chodzi o straszenie, lecz o uświadomienie o ryzykach, o których w europejskich warunkach w ogóle nie myślimy. Jak choćby o tym, że w tropikach nie ma numeru 112, pod który zadzwonimy i pomoc przyjedzie o każdej porze dnia i nocy. Dlatego tak ważne jest też posiadanie odpowiedniej polisy i tutaj naprawdę nie ma co oszczędzać. Choć potrafi to znacząco podwyższyć koszty wyjazdu, może nam dosłownie uratować życie i zmniejszyć stres finansowy, gdy coś się wydarzy.

Oczywiście w czasie takiej wizyty dobieramy także cały program szczepień, ale robimy to z głową i indywidualnie w zależności od tego: kto jedzie, jaki jest charakter wyjazdu, jakie są oczekiwania. A także ile czasu zostało do wyjazdu, bo niestety wciąż są pacjenci, którzy przychodzą np. tydzień przed wyjazdem - a wtedy mamy już ograniczone możliwości.

Namawiam także do wizyty po powrocie, żeby wspólnie z lekarzem ocenić ewentualne ryzyko „przywleczenia” jakiejś choroby, szczególnie gdy mamy jakiekolwiek objawy.

Źródło informacji: PAP MediaRoom