Nowotwory przewodu pokarmowego: system nie nadąża za medycyną?

Rak jelita grubego: profilaktyka, diagnostyka, leczenie - i co dalej?

Choć rak jelita grubego od lat pozostaje jednym z największych wyzwań onkologicznych w Polsce, system ochrony zdrowia wciąż nie wykorzystuje w pełni dostępnych narzędzi diagnostycznych, prewencyjnych i terapeutycznych

„To nowotwór, który - obok raka płuca - stanowi najpoważniejsze wyzwanie epidemiologiczne w populacji ogólnej. Jego zachorowalność niestety nadal rośnie, a diagnoza często stawiana jest w zaawansowanym stadium” - zaznaczył prof. Piotr Rutkowski, przewodniczący Polskiego Towarzystwa Onkologicznego, otwierając debatę ekspercką.

Według prof. Lucjana Wyrwicza, kierownik Kliniki Onkologii i Radioterapii NIO-PIB w Warszawie, mimo wcześniejszych sygnałów poprawy - częściowo wynikających z realizowanego przed pandemią programu badań przesiewowych - obecnie trudno mówić o trwałym wzroście wskaźników przeżywalności. 

„Widzimy wyraźnie wzrost zachorowań w młodszych grupach wiekowych - 40-45, 45-50 lat - które nie są objęte programem skriningu. A dane z Krajowego Rejestru Nowotworów potwierdzają ten trend” - podkreślił.

Jednocześnie zaznaczył, że Polska nie odstaje istotnie od Europy Zachodniej w zakresie dostępności metod leczenia radykalnego - problemem jest późna diagnostyka i brak odpowiedniej koordynacji.

Dr Nastazja Dagny Pilonis z Kliniki Gastroenterologii Onkologicznej NIO-PIB w Warszawie zwróciła uwagę, że rak jelita grubego jest chorobą, wobec której badania przesiewowe mają wyjątkowy potencjał prewencyjny.

„Polipy - stadia przedrakowe - rozwijają się latami. Kolonoskopia pozwala je usunąć, zanim zmienią się w nowotwór. A wczesne postacie raka jelita grubego, w stadium T1, możemy często wyleczyć endoskopowo - bez znieczulenia ogólnego, w ramach chirurgii jednego dnia” - wyjaśniła. 

Problemem jest jednak niska zgłaszalność i brak koordynacji programu przesiewowego po 2021 r., kiedy to jego finansowanie zostało przekazane do NFZ.

„Z programu zniknęła centralna koordynacja - i to był ogromny błąd. Sama kolonoskopia pozostała w koszyku świadczeń, ale bez nadzoru jakości, standardów, weryfikacji. To zredukowało efektywność całego systemu” - powiedziała dr Pilonis.

Dodała, że nawet test FIT, rekomendowany jako równoważny kolonoskopii przesiewowej, wykonywany poza kontrolą, może dawać mylące wyniki ze względu na brak jednolitych standardów oznaczania w różnych laboratoriach. 

„Takie rozproszone działania nie przełożą się na poprawę trendów epidemiologicznych - to będzie zmarnowana inwestycja” - ostrzegła.

Prof. Andrzej Rutkowski, kierujący Kliniką Chirurgii Nowotworów Układu Pokarmowego NIO-PIB, prezes Polskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej, zaznaczył, że wczesne wykrycie raka znacząco zwiększa skuteczność leczenia chirurgicznego i pozwala na szersze wykorzystanie technik małoinwazyjnych. 

„W Polsce coraz więcej pacjentów operuje się technikami laparoskopowymi i robotowymi - w specjalistycznych ośrodkach udział tych operacji przekracza już 50%. Ale potrzebujemy danych, monitorowania wyników i koncentracji przypadków w ośrodkach wyspecjalizowanych” - podkreślił.

O doświadczeniu w chirurgii robotowej mówił dr hab. Marek Zawadzki, kierownik Katedry Nauk Klinicznych Zabiegowych Politechniki Wrocławskiej. Zwrócił uwagę, że wybór techniki operacyjnej musi być dostosowany indywidualnie do pacjenta - nie każdy przypadek można leczyć robotycznie.

„Robot to tylko narzędzie - nie zastąpi doświadczenia chirurga. Kluczowa jest jakość operacji onkologicznej, niezależnie od użytej technologii”.

Eksperci zgodnie podkreślali również rolę diagnostyki molekularnej - nie tylko w kwalifikacji do leczenia, ale już na etapie rozpoznania. 

„Pacjent często trafia do mnie z walizką, gotowy na chemioterapię, a ja zlecam badania molekularne, na wyniki, których czekamy 3-4 tygodnie. To nie jest optymalna ścieżka” - wskazał lek. Maciej Kawecki, onkolog kliniczny z Kliniki Onkologii i Radioterapii NIO-PIB w Warszawie. 

Jego zdaniem diagnostyka molekularna powinna być zlecana już przy ocenie patomorfologicznej. 

„W raku jelita grubego potrzebujemy oznaczeń takich jak KRAS, NRAS, BRAF, MSI - i te badania są refundowane, ale logistycznie nadal działają zbyt późno” - dodał.

Nowoczesne leczenie raka jelita grubego obejmuje nie tylko chirurgię, ale także immunoterapię i terapie celowane. 

„W przypadku pacjentów z mutacjami w genach KRAS, NRAS, BRAF, a także z niestabilnością mikrosatelitarną (MSI), dostępne są ukierunkowane terapie molekularne, które znacząco wpływają na rokowanie” - tłumaczył lek. Kawecki.

Eksperci zwracali uwagę, że choć zakres refundowanych terapii systematycznie się poszerza - np. o inhibitory kinaz, takie jak regorafenib czy triflurydyna-tipiracyl - to nadal brakuje m.in. podwójnej immunoterapii w pierwszej linii leczenia pacjentów z MSI-H (wysoką niestabilnością mikrosatelitarną).

Wśród nowych terapii wymienianych przez ekspertów pojawił się również frukwintynib - ukierunkowany molekularnie lek przeznaczony w sytuacji wcześniej leczonego przerzutowego raka jelita grubego (mCRC), który budzi duże nadzieje w praktyce klinicznej. Jak podkreślono, wyzwaniem staje się dziś nie tylko dostępność poszczególnych cząsteczek, ale także umiejętne planowanie całej ścieżki terapeutycznej - przy rosnącej liczbie dostępnych linii leczenia konieczna jest jasna strategia ich stosowania i indywidualizacja decyzji terapeutycznych.

Prof. Wyrwicz przypomniał, że nowoczesne leczenie nie musi oznaczać hospitalizacji. „Chemioterapia w trybie ambulatoryjnym z użyciem infuzorów to nie tylko komfort dla pacjenta, ale też ogromna oszczędność dla systemu. A mimo to wciąż są szpitale, które tego nie wdrażają - i pacjenci trafiają na wielodniowe hospitalizacje bez uzasadnienia” - mówił.

Infuzory to niewielkie urządzenia służące do podawania leków - np. cytostatyków - w sposób ciągły, bez konieczności hospitalizacji. Pozwalają pacjentowi otrzymywać leczenie np. w warunkach domowych lub w ramach tzw. jednodniowej terapii, co istotnie zmniejsza obciążenie oddziałów onkologii.

W podsumowaniu tego bloku dyskusji eksperci wskazali również na potrzebę rozwoju wyspecjalizowanych ośrodków - Colorectal Cancer Units - które umożliwiają kompleksową opiekę nad pacjentami z rakiem jelita grubego. 

„Unity to ważny krok w stronę standaryzacji opieki - ale bez systematycznego audytu i monitorowania wyników leczenia nawet wysoka liczba wykonywanych zabiegów nie gwarantuje wysokiej jakości terapii” - podkreślił prof. Andrzej Rutkowski.

Rak żołądka, dróg żółciowych i wątroby: wciąż zbyt późno wykrywane, wciąż trudne w leczeniu

Nowotwory górnego odcinka przewodu pokarmowego - żołądka i przełyku, dróg żółciowych oraz wątroby - to obszar, który wciąż pozostaje w cieniu bardziej nagłośnionych problemów onkologicznych. Tymczasem skala wyzwań, jakie niosą, jest ogromna.

„To choroby diagnozowane często zbyt późno. Mimo że znamy czynniki ryzyka, świadomość społeczna i lekarska wciąż jest niewystarczająca” - przyznał prof. Lucjan Wyrwicz. Co roku rozpoznaje się w sumie ok. 10 tys. nowych przypadków.

Eksperci wskazywali, że szczególnie rak żołądka i rak dróg żółciowych wymagają pilnych zmian systemowych. W przypadku raka żołądka 5-letnie przeżycie wynosi obecnie zaledwie 10% - w dużej mierze dlatego, że nowotwór rozpoznawany jest już w zaawansowanym stadium. 

„To nowotwór, który rozwija się podstępnie. Pacjenci długo nie zgłaszają się do lekarza, a objawy - jeśli już są - bywają niespecyficzne. Efekt? Gdy trafiają do nas, szanse na wyleczenie są minimalne” - zaznaczył prof. Andrzej Rutkowski.

Jednocześnie pojawiają się realne zmiany terapeutyczne. Immunoterapia zaczyna przynosić konkretne korzyści w leczeniu raka żołądka, szczególnie w populacji chorych bez ekspresji HER2. Istotnym krokiem naprzód byłby udostępnienie w ramach obecnego programu lekowego, pembrolizumabu, dołączonego do standardowego schematu leczenia z zastosowaniem transtuzumabu i chemioterapii.

„To nie jest może bardzo liczna grupa chorych, ale dla tych pacjentów to realna zmiana wpływająca na długość przeżycia” - zaznaczył prof. Wyrwicz. 

Obiecujące wyniki - również z polskim udziałem - zaprezentowano niedawno podczas sesji plenarnej ASCO. 

„Dodanie immunoterapii w leczeniu okołooperacyjnym istotnie poprawia odsetek całkowitych odpowiedzi i wydłuża czas wolny od nawrotu. Neoadjuwantowa immunoterapia w połączeniu z chemioterapią może w najbliższych latach zrewolucjonizować sposób leczenia chorych na raka żołądka” - podkreślił prof. Wyrwicz.

W przypadku raka dróg żółciowych kluczowym wyzwaniem jest brak dostępu do leczenia celowanego. Jak zauważył prof. Wyrwicz, mimo że w badaniach molekularnych jest już możliwe wykrycie mutacji, które kwalifikują pacjentów do terapii celowanej, to leczenie takie nie jest dziś refundowane. 

„Mamy narzędzia diagnostyczne, ale bez możliwości wdrożenia terapii. Przykład: mutacja genu IDH1 czy zaburzenia genu FGFR2 - badamy w ramach sekwencjonowania wielkoskalowego. Jeśli jej nie oznaczymy, pacjent nie będzie mógł poszukiwać skutecznego leczenia celowanego” - podkreślił.

Eksperci dodali, że problemem jest także samo pozyskanie odpowiedniej jakości materiału do badań. 

„W raku dróg żółciowych mamy często wymazy szczoteczkowe, a nie pełny materiał histopatologiczny - co ogranicza możliwości diagnostyczne. Do tego dochodzi ograniczona dostępność technologii, np. testów wykrywających fuzje genów FGFR, które nie są rutynowo wykonywane w każdej pracowni” - podkreślono.

Dr Leszek Kraj zauważył, że mimo postępów w organizacji badań molekularnych, nadal brakuje standardów i odpowiednich narzędzi: „Pojawiły się zapisy umożliwiające finansowanie badań, ale technicznie nadal stanowi to problem - bo jeśli nie mamy rozpoznania histopatologicznego, nie zrobimy dobrej jakości badań. Do tego dochodzi kwestia kompetencji - nie każda pracownia potrafi wykonać badanie w kierunku fuzji FGFR, która może kwalifikować chorego do leczenia. Mamy pistolet, ale brakuje nam naboi”.

Lek. Maciej Kawecki zauważył, że dostępność terapii systemowych w raku żołądka i wątroby poprawia się, ale nie nadąża za postępem nauki. Coraz więcej leków - od immunoterapii po przeciwciała monoklonalne - uzyskuje rejestrację w Europie i USA. Ale zanim trafią do pacjentów w Polsce, mija zbyt dużo czasu. Potrzebujemy szybszego wdrażania nowych opcji leczenia i szerszego wykorzystania profilowania molekularnego.

Wśród najnowszych możliwości terapeutycznych w raku żołądka eksperci wymieniali także zolbetuksymab - przeciwciało skierowane przeciwko nowemu biomarkerowi klaudyny CLDN18.2.

„To pierwsza terapia w swojej klasie. Ale by z niej skorzystać, pacjent musi mieć oznaczenie klaudyny, a do tego potrzebny jest dostęp do nowoczesnych badań molekularnych - najlepiej od razu po diagnozie” - zaznaczył prof. Lucjan Wyrwicz.

W odniesieniu do raka wątrobowokomórkowego wskazano, że choć dostępnych jest kilka opcji terapeutycznych, to nadal brakuje podwójnej immunoterapii w pierwszej linii leczenia - standardu dostępnego już w wielu krajach europejskich. 

„W lipcu do programu mają dołączyć dwa leki antyangiogenne - regorafenib oraz ramucyrumab - ale wciąż brakuje podwójnej immunoterapii w 1. linii leczenia" - mówił prof. Wyrwicz. Dr Leszek Kraj potwierdził, że mimo pojawiających się nowych opcji, codzienna praktyka kliniczna nie pozwala w pełni wykorzystać ich potencjału.

„To choroba rzadka, ale bardzo trudna. I właśnie dlatego potrzebujemy więcej niż tylko jednej czy dwóch nowych cząsteczek. Rak wątrobowokomórkowy wymaga przemyślanego planowania leczenia - musimy wiedzieć, w jakiej kolejności stosować dostępne terapie i jak najlepiej wykorzystać to, co mamy. Zwłaszcza że niektóre z tych terapii są dostępne tylko przez RDTL lub badania kliniczne” - zauważył.

Wspólnym mianownikiem dla wszystkich omawianych nowotworów była potrzeba lepszej koordynacji - od wczesnej diagnostyki, przez decyzje terapeutyczne, po leczenie skojarzone.

„To są choroby, które wymagają współpracy - gastroenterologa, patomorfologa, chirurga, onkologa klinicznego. Tylko wtedy możemy mówić o prawdziwej personalizacji terapii” - podkreśliła dr Nastazja Pilonis.

Eksperci zgodnie zaznaczyli, że bez systemowego wsparcia - rozwoju jednostek referencyjnych, standaryzacji diagnostyki i szybkiego dostępu do leczenia - nie uda się poprawić wyników leczenia nowotworów przewodu pokarmowego.

„Mamy technologię, mamy wiedzę. Teraz potrzebujemy organizacji i woli działania” - podkreślił prof. Piotr Rutkowski.

Potrzeba realnych zmian - nie tylko technologii, ale i organizacji

Z debaty ekspertów Polskiego Towarzystwa Onkologicznego jawi się jednoznaczny obraz: polska onkologia dysponuje dziś technologiami, doświadczeniem i wiedzą, by skuteczniej diagnozować i leczyć nowotwory przewodu pokarmowego. Problemem nie jest brak narzędzi, lecz ich niewystarczające wykorzystanie - wynikające z braku koordynacji, rozproszenia systemu i niedostosowania organizacyjnego.

„Nie chodzi o to, żeby mieć kilka superośrodków - chodzi o to, żeby wszystkie leczące szpitale reprezentowały przynajmniej średni, wysoki poziom. A to wymaga danych, audytów, standaryzacji” - zaznaczył dr hab. Marek Zawadzki, odnosząc się do potrzeby monitorowania wyników leczenia i rozwoju colorectal cancer units.

Te wyspecjalizowane ośrodki, jak podkreślali eksperci, powinny stać się fundamentem kompleksowej opieki nad pacjentami z rakiem jelita grubego - oferując nie tylko dostęp do wszystkich metod leczenia, ale też płynność w podejmowaniu decyzji, krótsze ścieżki diagnostyczne i większą precyzję w dopasowaniu terapii.

„To nie są schematy z książki. Pacjent może mieć 30 lat, może mieć 90. Leczenie musi być indywidualizowane, a doświadczenie zespołu ma znaczenie” - mówił prof. Lucjan Wyrwicz, podkreślając wagę współpracy wielospecjalistycznej.

To samo dotyczy raka żołądka, wątroby czy dróg żółciowych - gdzie mimo postępu medycyny, dostęp do nowoczesnych terapii i diagnostyki molekularnej jest nadal ograniczony. Jak podkreślił lek. Maciej Kawecki:

„Onkologia kliniczna to ciągłe gonienie króliczka - ale musimy mieć szansę gonić go w tym samym tempie, co reszta Europy”.

Eksperci nie mają złudzeń - bez zmian w organizacji badań przesiewowych i opieki onkologicznej nie uda się przełożyć potencjału współczesnej medycyny na realną poprawę wyników leczenia.

„To już nie jest kwestia przyszłości. To zadanie na teraz” - podsumował prof. Piotr Rutkowski.

Link do debaty: https://www.youtube.com/watch?v=7NCv5GCvFYU 

Źródło informacji: Polskie Towarzystwo Onkologiczne