Cichy zawał nie boli

Lekarze precyzyjnie nazywają tzw. cichy zawał, niemym zawałem.

"Ta nazwa oznacza, że nie ma objawów klinicznych, a jednak w zapisie EKG są widoczne cechy wskazujące na niedokrwienie/zawał. Najbezpieczniej więc byłoby używać określenia zawał bezbólowy, bo nie występuje ból uważany za jedną z immanentnych cech zawału, a mimo to pacjenci mają zawał" - doprecyzowuje nazewnictwo prof. dr hab. n. med. Marek Kuch, prorektor ds. studenckich i kształcenia z Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, kierownik Katedry i Kliniki/kliniczny koordynator Zespołu Oddziałów Chorób Wewnętrznych, Kardiologii i Nadciśnienia Tętniczego w Mazowieckim Szpitalu Bródnowskim.

Chory nie odczuwa silnego bólu w klatce piersiowej towarzyszącego martwicy mięśnia sercowego, do którego dochodzi wskutek jego niedotlenienia, gdy zamyka się światło tętnicy wieńcowej. Może więc nie zwrócić uwagi, że jego serce właśnie obumiera i przestaje pracować. Nie kojarzy bowiem z zawałem objawów takich jak:

• nudności, wymioty, ból brzucha,
• zmęczenie, apatia,
• kołatanie serca, nierówne bicie serca,
• lęk o niewyjaśnionym podłożu,
• dreszcze, zimno lub gorąco, poty,
• osłabienie,
• spadek ciśnienia,
• objawy pseudoudarowe związane z niedokrwieniem centralnego układu nerwowego z powodu małego rzutu serca.

Dla porównania warto przypomnieć objawy „klasycznego” zawału:

• silny lub bardzo silny, ból w klatce piersiowej o charakterze ciężaru lub gniecenia, czasem pieczenia za mostkiem, promieniujący do ramion i żuchwy;
• duszność, ucisk w klatce piersiowej;
• tachykardia, kołatanie serca;
• lęk, strach, a nawet napad paniki.

Konieczne kilkukrotne EKG i oznaczanie troponin

Prof. Kuch podkreśla, że nawet najbardziej specyficzne cechy zawału, nie świadczą jeszcze, że on rzeczywiście nastąpił.

"Świadczą o nim zmiany w markerach martwicy zwanych troponinami, których stężenie we krwi (surowicy) ulega wzrostowi w ostrych, świeżych zawałach. Zdarza się też, że zawały rozpoznajemy na podstawie charakterystycznego zapisu elektrokardiograficznego lub zmian w badaniu echokardiograficznym, ale jest to pewne uproszczenie, bo o martwicy świadczą wspomniane troponiny" - mówi prof. Kuch.

Oznaczanie troponin musi być wykonywane przynajmniej dwukrotnie, gdy pierwszy wynik był prawidłowy przy każdym zawale, i niezależnie, czy mu towarzyszy ból czy nie. Prof. Kuch jako lekarz - praktyk twierdzi, że pacjent może z zawałem przyjechać do szpitala tak wcześnie, że pierwsze troponiny jeszcze nie zdążą pokazać podwyższonego wyniku. W związku z tym, jeśli EKG lub dolegliwości kliniczne wskazują na możliwość zawału, należy oznaczyć troponiny po upływie 4-6 godzin. Musi minąć pewien czas, kilka godzin, od początku ostrego incydentu, aby wzrost stężenia biomarkera we krwi odzwierciedlił dokonującą się martwicę. W początkowych oznaczeniach stężenie biomarkerów jest zwiększone tylko w 20-30% zawałów. To dlatego w celu wykluczenia zawału konieczne jest seryjne określanie stężenia troponiny.

Prawidłowy wynik stężenia troponin wyklucza martwicę mięśnia sercowego, ale nie eliminuje rozpoznania choroby wieńcowej ani niestabilnej dławicy piersiowej. Wielu z takich pacjentów może wymagać hospitalizacji i dalszej diagnostyki, w tym inwazyjnej – koronarografii.

W przypadku EKG również konieczne jest seryjne oznaczenie, także w przebiegu rozpoznanego już klasycznego zawału, bo zapis w czasie ulega zmianie. Może być także bardziej lub mniej specyficzny dla niedokrwienia, ostrego niedokrwienia, ostrych zespołów wieńcowych, zawałów serca. Ponadto lekarze obserwują ewolucję zmian zawału.

Dlaczego trudno rozpoznać cichy zawał?

Objawy cichego zawału trudno rozpoznać. Należałoby bowiem wykonać badanie krwi, które pokaże wzrost poziomu troponin sercowych. Ale skoro pacjent objawów nie kojarzy z zawałem, to na ogół nie trafia do szpitala.

Stężenie troponiny może być przewlekle podwyższone, choć zwykle w niewielkim stopniu, np. u pacjentów z niewydolnością serca, stanami zapalnymi lub przewlekłą chorobą nerek. Różnica w stosunku do zawału jest taka, że nie obserwuje się typowego zwiększenia (dynamiki) stężenia troponiny w ciągu godzin od początku objawów, a następnie zmniejszenia tego stężenia przez następne kilka dni. Przede wszystkim jednak decyduje rozpoznanie innych chorób lub zespołów chorobowych.

"Wymaga to jednak dalszej diagnostyki potwierdzającej, że za podwyższone stężenie troponin odpowiada zła praca nerek czy też stan zapalny w organizmie" - tłumaczy prof. Kuch.

 W przypadku klinicznego podejrzenia zawału serca u wielu pacjentów konieczne jest kilkukrotne lub nawet wielokrotne wykonanie EKG – nawet co kilka-kilkanaście minut.  Przy ostrym zawale serca może być ono początkowo nawet prawidłowe, chociaż częściej stwierdza się zmiany, które mogą być nieswoiste bądź nie w pełni swoiste. EKG jest przydatne do potwierdzania ostrego zespołu wieńcowego, ale nie można całkowicie na jego podstawie zawału serca.

Błędy w rozpoznawaniu zawału mogą również wynikać z przekonania, że jest on mało prawdopodobny u chorego, u którego wcześniejsza diagnostyka w kierunku choroby wieńcowej była „negatywna”. Nawet niedawny „ujemny” wynik koronarografii w istocie nie wyklucza wystąpienia ostrego zawału serca. Podobnie nie wyklucza go niedawny ujemny wynik badania obciążeniowego.

Jak nie przegapić cichego (niemego) zawału?

Nie wolno lekceważyć żadnych dolegliwości. W przypadku pacjenta bezbólowego medycyna nie wynalazła złotego środka dla rozpoznania zawału. Ale jeśli pojawia się napad, zwłaszcza nagłej duszności, z towarzyszącym strachem/lękiem, zaczyna się/występuje w nocy lub nad ranem, budzi ze snu – tego nie można uznać za normalną sytuację. To powinien być zawsze sygnał alarmowy, choć zawału być nie musi. Jeśli pacjent odczuwa lęk, niepokoi się, oznacza to, że dzieje się coś złego. Jeśli z objawami niespecyficznymi zgłasza się do lekarza, a ten choćby w minimalnym stopniu podejrzewa zawał, powinien wykonać stosowne badania.

"Na ogół bowiem chory, u którego występuje bezbólowy zawał serca jakieś dolegliwości jednak odczuwa: osłabienie, spadek ciśnienia, nierówne bicie serca, objawy pseudoudarowe związane z niedokrwieniem centralnego układu nerwowego z powodu małego rzutu serca. Zazwyczaj jednak są to specyficzne objawy, które >>domagają się<< wezwania karetki pogotowia i pojechania na SOR odpowiedniego szpitala. Im objawy jednak są mniej specyficzne, tym chory ma więcej wątpliwości i myśli np: boli mnie brzuch, ale pewnie wytrzymam. Zdarzają się zawały ściany dolnej, które imitują dolegliwości brzuszne" - tłumaczy prof. Marek Kuch.

Skutki niezdiagnozowanego na czas zawału

Zależą, jak duże naczynie zamyka się i jak duża jest strefa zniszczenia.

"W większości przypadków jakaś część serca nie funkcjonuje dobrze, pozostaje blizna zamiast mięśnia, który jest człowiekowi potrzebny. Blizna, oczywiście, spaja serce, ale ono się nie kurczy. Wszyscy boimy się przede wszystkim nagłego zgonu, ale też dużych zniszczeń, które dają niewydolność serca, a ta oznacza, spadek możliwości fizycznych pacjenta. Może on wyjść z zawału bez szwanku, czyli bez zaburzeń kurczliwości albo z zaburzeniami minimalnymi, ale musi niezwykle szybko od początku bólu dotrzeć do pracowni hemodynamicznej. Dotarcie późne, dla odmiany, zwiększa ryzyko pęknięcia serca - wylicza skutki zawału prof. Kuch. - Należy przyjąć, że przeważająca część zawałów będzie odbywała się z ubytkiem formy fizycznej, ale poprzez odpowiednią rehabilitację kardiologiczną dużą część, a nieraz całkowicie można wydolność fizyczną poprawić" - dodaje ekspert.

Jego zdaniem, w zawałach najlepszym rozwiązaniem jest szybkie wezwanie karetki pogotowia. Bardzo ważne jest też maksymalne zmniejszenie aktywności w chwili pojawienia się bólu zawałowego.

"Mięsień serca >>cierpi<< i w żadnym wypadku nie należy tego cierpienia zwiększać. Dla pacjentów najlepsza jest pozycja leżąca, a dla tych, którzy mają duszność – pozycja siedząca. Nie wolno chodzić, schodzić po schodach, bo każdy wysiłek potencjalnie zwiększa strefę zawału. Bardzo ważna jest obecność drugiej osoby, która mogłaby nam pomóc np.: wezwać pogotowie, nie wspomnę już o możliwości podjęcia działań ratujących życie" - tłumaczy prof. Kuch.

Liczy się czas

Czas odgrywa kluczową rolę dla ratowania serca. Im szybciej trafimy do szpitala, tym lepiej, bo mamy szansę ograniczyć strefę zniszczenia. Zmiany martwicze w sercu postępują bowiem z każdą sekundą. Niestety, pacjent z cichym zawałem może zgłosić się do lekarza dopiero po kilku dniach w rezultacie nasilenia innych, niespecyficznych objawów.

"Jeśli pacjent szybko dotrze do szpitala, można >>przebić się<< przez zatkane naczynie, wstawić stent i zabezpieczyć przepływ krwi. Mięsień serca na ogół od razu odczuje dobrodziejstwo takiego działania. Zgłoszenie się po pomoc następnego dnia też jest ważne, ale najwięcej chorych, ich mięsień ratujemy w pierwszej, tzw. złotej godzinie. Owszem, ból jest bardzo ważnym sygnałem, ale gdy go nie ma, przebieg zawału może być identyczny" - mówi prof. Kuch.

Zawał serca stanowi zagrożenie życia. Najlepiej, by osoba z podejrzeniem martwicy serca jak najszybciej otrzymała leki (m. in. kwas acetylosalicylowy i nitroglicerynę), wręcz minuty odgrywają rolę, a niedługo potem trafiła na oddział szpitalny, gdzie jej życie będzie ratowane metodą inwazyjną, którą jest angioplastyka, służąca udrożnieniu i poszerzeniu tętnic.

Ofiary cichego zawału - kobiety i chorzy na cukrzycę

Kobiety co prawda przechodzą zawał rzadziej niż mężczyźni (39 do 61 proc. przypadków), ale to one są częściej ofiarami cichego zawału z objawami mało charakterystycznymi.

"Rzeczywiście, w przypadku kobiecych zawałów częściej występują dolegliwości niespecyficzne. U mężczyzn na ogół pojawia się książkowy ból zawałowy" - potwierdza prof. Kuch.

Ponadto cichy zawał najczęściej dotyka osoby chorujące na zaawansowaną cukrzycę. Występuje bowiem u nich neuropatia cukrzycowa, czyli zaburzenie neurologiczne dające m. in. zaburzenia czucia. Neuropatia może być m. in. przyczyną zawału serca, jednocześnie tłumiąc podstawowe jego objawy, czyli odczuwanie przejmującego bólu.

"Zawałom bezbólowym sprzyja cukrzyca, ponieważ niszczy układ nerwowy, więc chory może częściej nie odczuwać dolegliwości. Również przy nadciśnieniu tętniczym jest więcej bezbólowych zawałów, co nie znaczy nie ma podwyższonego poziomu troponin. Istnieją również inne choroby niszczące układ odpowiedniego metabolicznego unerwienia serca i wtedy przy toczącym się zawale chory nie odczuwa bólu" - wyjaśnia prof. Kuch.

Beata Igielska

Źródła:

https://www.mp.pl/cukrzyca/powiklania/66537,neuropatia-cukrzycowa

https://podyplomie.pl/medycyna/28758,najczestsze-bledy-w-rozpoznawaniu-zawalu-miesnia-sercowego

https://www.mp.pl/pacjent/chorobawiencowa/zawal/221767,zawal-serca-z-uniesieniem-odcinka-st-stemi

Źródło informacji: Serwis Zdrowie