Z astmą można normalnie żyć, ale…

Eksperci zgromadzeni na warsztatach twierdzą, że aby leczenie astmy było zakończone sukcesem, ważna jest edukacja chorych: tłumaczenie specyfiki choroby, zasad stosowania leków i technik ich podawania, a przede wszystkim uczenia minimalizowania ryzyka zaostrzeń. Zgodnie apelują o konieczność podniesienia jakości opieki nad pacjentami i systemowego wdrażania zaleceń Global Initiative for Asthma (GINA).

Organizatorem warsztatów z cyklu „Quo vadis medicina?” jest Stowarzyszenie Dziennikarze dla Zdrowia.

Diagnostyka i leczenie astmy

Prof. Karina Jahnz-Różyk, kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych, Pneumonologii, Alergologii i Immunologii Klinicznej WIM-PIB, konsultant krajowy w dziedzinie Alergologii podkreśla, że astma nie jest chorobą łatwą. Jej podstawowe objawy to:

• kaszel;
• świszczący oddech;
• duszność;
• ściskanie w klatce piersiowej.

Czy istnieje astma łagodna? Otóż, zdaniem konsultant krajowej, 30- 37 proc. pacjentów z taką postacią astmy ma zaostrzenia choroby; 16 proc. jest zagrożonych zgonem; 15-27 proc. umiera.

„Czynniki predykcyjne są nieprzewidywalne: wirusy, pyłki, zanieczyszczenie powietrza, ale też niestosowanie się do zaleceń lekarskich” - wskazuje prof. Karina Jahnz-Różyk w wystąpieniu „Diagnostyka i leczenie astmy - od POZ do specjalisty”.

Ekspertka zwraca uwagę, że astma oraz obturacyjna choroba płuc zostały ujęte w opiece skoordynowanej POZ. Lekarz POZ może wystawić receptę na spirometrię i spirometrię z próbą rozkurczową.

Dlaczego astma ciężka jest trudna w leczeniu?

Prof. Maciej Kupczyk z Kliniki Chorób Wewnętrznych, Astmy i Alergii UM w Łodzi, prezydent zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Alergologicznego podkreśla, że leczenie astmy ciężkiej wciąż jest wyzwaniem.

„Choroby alergiczne dotykają 40 proc. populacji Polski, czyli ok. 15 mln osób. W tym na alergiczny nieżyt nosa cierpi 9 mln. Polaków. Około 35-40 tys. pacjentów potrzebuje leczenia na 5. stopniu farmakoterapii, czyli bardzo zaawansowanego. A z tym jest kłopot. Programy lekowe są niechętnie wdrażane, gdyż kuleją wyceny. Mówiąc wprost, szpitalom nie opłaca się wchodzić w programy lekowe, ponieważ koszt prowadzenia takiego programu jest wyższy niż wycena. Na mapie kraju są więc białe plamy. Koszty opieki nad pacjentem z astmą ciężką rosną o 60-80 proc. Wchodzą w to zwolnienia lekarskie, wizyty, renty chorobowe. Ta zaawansowana choroba bardzo obciąża pacjentów i ich rodziny” – mówi prof. Maciej Kupczyk.

Ekspert podkreśla, że zaostrzenia choroby oznaczają sięganie po sterydy systemowe, czyli oddziałujące na cały organizm i niosące wiele działań niepożądanych równie uciążliwych jak sama choroba.

„Niestety, lekarze zbyt polegają na sterydach systemowych, powinni odsyłać do ośrodków referencyjnych. Dziś już wiemy, że nawet pojedyncze wstawki sterydów systemowych wiążą się z wieloma powikłaniami jak: zaburzenia psychiczne, rozwój zaćmy, jaskry, nadciśnienia tętniczego. Jako Polskie Towarzystwo Alergologiczne zalecamy, aby pacjent z ciężką postacią astmy na dalszą terapię był przekierowany do odpowiedniego specjalisty i ośrodka” – podkreśla prof. Kupczyk.

W związku z faktem, że pacjenci z ciężką postacią astmy nie mają równego dostępu do leczenia bologicznego, specjalista z Łodzi uważa, że aby obniżyć koszty ponoszone przez NZF oraz poprawić komfort chorych, warto podawać leki w domu. Jeśli natomiast nie jest to możliwe, wycena świadczeń musi być odpowiednia, by opłacała się placówkom lepiej niż hospitalizacja. Zdaniem eksperta aktualna wycena nijak nie współgra z rzeczywistymi kosztami leczenia i wręcz zniechęca placówki do prowadzenia programu lekowego B.44. dotyczącego terapii biologicznej. Powstaje więc problem dostępu do takiego leczenia – ma go zaledwie 10 proc. pacjentów z astmą ciężką.

Aby szpitale chciały wchodzić w program, należy wprowadzić nowe świadczenie, które zmniejszy liczbę wizyt w placówce. Ponadto kryteria włączenia do tego programu są zbyt wąskie i wykluczają niektórych chorych na ciężką astmę.

„Zapisy do programu lekowego muszą być bardziej elastyczne. Obecnie z leczenia biologicznego są wykluczone kobiety w ciąży. W uzasadnionych przypadkach powinno być dopuszczone kontynuowanie leczenia z programu lekowego sprzed zajścia w ciążę” – uważa prof. Kupczyk.

Jego zdaniem wielka szkoda, że wydatki NZF koncentrują się na lekach, a nie na inwestowaniu w rozwój specjalistycznych ośrodków. Wciąż brakuje wysoko wykwalifikowanej kadry.

Czy polipy nosa są groźne?

Prof. Radosław Gawlik, kierownik Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych, Alergologii, Immunologii Klinicznej SUM w Katowicach, prezydent elekt Polskiego Towarzystwa Alergologicznego, przypomina, jak bardzo zapalenie zatok z polipami nosa upośledza jakość życia, a w Polsce cierpi na tę chorobę ok. 14-16 tys. osób, najczęściej czterdziestolatków. W przypadku mężczyzn zapalenie zatok przynosowych jest czwartą przyczyną zwolnień lekarskich trwających średnio 15 dni.

Aktualnie chorobę leczy się, łącząc metody farmakologiczne i chirurgiczne. Niestety, po operacji u 40 proc. pacjentów dochodzi do nawrotów.

„Niektórzy mają nawet 10 -12 zabiegów. To bardzo obciążające dla organizmu, a w dodatku operacja nie poprawia węchu. Od 1 kwietnia br. jest dostępny program lekowy >>Leczenie zatok z polipami nosa<<” – mówi prof. Gawlik.

I podobnie jak pozostali eksperci przestrzega przed podawaniem pacjentom systemowych sterydów doustnych. Po ich odstawieniu choroba wraca, a samo stosowanie takich sterydów powoduje gorsze objawy od samej choroby.

„Natomiast terapia biologiczna wydłuża czas do pierwszej operacji polipów. Ponadto po leczeniu biologicznym ok. 50 proc. pacjentów mniej wymaga wykonania kolejnej operacji” – informuje prof. Gawlik.

Uwaga na poziom eozynofilii w rozmazie krwi

„Eozynofili musi być ani za dużo ani za mało. Liczba eozynofili poniżej 30 na mil krwi istotnie koreluje ze śmiertelnością pacjentów. Natomiast zespół hiperoezynofilny, gdzie poziom eozynofili wynosi 1500, doprowadza m.in. do zapalenia jelit, przełyku, płuc, chorób skóry. Pacjenci skarżą się na zmęczenie, a śmiertelność jest wysoka – 75 proc.” – mówi prof. Piotr Kuna, kierownik II Katedry Chorób Wewnętrznych oraz Kliniki Chorób Wewnętrznych, Astmy i Alergii UM w Łodzi, wiceprezes zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Chorób Cywilizacyjnych, przewodniczący zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Chorób Metabolicznych.

W wystąpieniu „Choroby o podłożu eozynofilowym - jak długo pacjent czeka na diagnozę?” ekspert kilkakrotnie zwraca uwagę, że podwyższona liczba eozynofili ma wpływ na zapalenie jelit, żołądka, rozwój raka, cukrzycy, astmy, zwłóknienia płuc, choroby alergiczne. Przyczyniają się też do gorszej odpowiedzi na przeszczepy, a jednocześnie są potrzebne w procesach metabolicznych, odpornościowych i regeneracyjnych.

Podobnie jak wszyscy prelegenci, prof. Kuna przestrzega przed podawaniem wysokich dawek sterydów systemowych. Pod ich wpływem liczba eozynofili spada, ale sterydy mają działanie negatywne. Już jedna ich dawka zwiększa ryzyko sepsy, zaś ryzyko choroby zatorowo-zakrzepowej rośnie czterokrotnie, rozwija się osteoporoza, astma. Dlatego tak ważne jest zważenie korzyści i ryzyk płynących z podania sterydów systemowych, tym bardziej, że 2,2 razy zwiększają ryzyko przedwczesnego zgonu.

„Wnioski, jakie płyną z wielu badań: nie leczyć sterydami systemowymi najdłużej jak się da. Eozynofilowa ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń (EGPA) jest bardzo poważną chorobą, z ponad 75 procentową śmiertelnością osób nieleczonych odpowiednio. Po podaniu mepolizumabu pacjenci mają remisję” – mówi prof. Kuna.

Trendy i priorytety

Prof. Marek Kulus, kierownik Kliniki Pneumonologii i Alergologii Wieku Dziecięcego, Samodzielny Publiczny Dziecięcy SK w Warszawie, przewodniczący Koalicji na Rzecz Leczenia Astmy podkreśla, że obecnie 2 mln Polaków wykupuje w aptece leki na rozpoznanie „astma”. Leczy się ją głównie glikokortykosteroidami wziewnymi.

Prof. Kulus przypomina, że projekt Astma Zero wykazał, że w Polsce u chorych stosujących SABA - ang. Short-Acting β2 Agonists, czyli krótko działających agonistów receptora β2-adrenergicznego powodujących rozszerzenie oskrzeli - średnia liczba realizowanych recept wynosi 3,6 opakowania na rok, a aż 6 proc. pacjentów zużywa rocznie ponad 12 opakowań SABA. Ewidentnie, pacjenci zbyt często przyjmują leki rozkurczające oskrzela. Aż 22 proc. pacjentów przyjmujących SABA stosowało te leki w monoterapii. Dlatego narodził się pomysł na receptę 2.0. Gdy lekarz wypisuje receptę, w systemie wyskakuje mu ostrzeżenie: ten pacjent zużywa kolejne opakowanie leku, prawdopodobnie nie leczy się prawidłowo.

Jeśli chodzi o leczenie biologiczne u dzieci, jest ono daleko w tyle za leczeniem dorosłych, pediatryczny schemat leczenia jest uboższy.

„Tymczasem lek biologiczny jest niebywale skuteczny. Przez 4 lata od odstawienia tego leku astma jest dobrze kontrolowana. Niestety, zadowalający dostęp do leczenia jest ledwie w trzech województwach, reszta kraju nie ma się czym chwalić. Prawidłowe leczenie astmy u dzieci daje świetne rezultaty. Szkoły od niedawna mają obowiązek podawania leku ratującego życie w astmie i przy wstrząsie anafilaktycznym. Chcemy szkolić nauczycieli. Wczesne włączenie leczenia astmy zmniejsza prawdopodobieństwo nieprawidłowego rozwoju oskrzeli” – zapewnia prof. Kulus w wystąpieniu „Poprawa opieki medycznej nad osobami z astmą - trendy, priorytety”.

Edukacja jest niezbędna

„GINA wskazuje wprost, że aby osiągnąć pozytywne efekty leczenia, musimy edukować pacjentów” - mówi dr n. med. Piotr Dąbrowiecki z Kliniki Chorób Infekcyjnych i Alergologii WIM-PIB, przewodniczący Polskiej Federacji Stowarzyszeń Chorych na Astmę, Alergię i POChP.

Należy tłumaczyć, że astma jest chorobą zapalną i podstawę terapii stanowi przewlekłe stosowanie sterydów wziewnych. Ważne by pacjent zrozumiał, iż sterydy wziewne są bezpiecznymi lekami, ale w czasie przyjmowania mogą pojawić się mało istotne działania niepożądane (np. chrypka). Z tego powodu, niesłusznie, co trzeci pacjent odstawia leczenie. Jednak główną przyczyną odstawiania leków przez pacjentów z astmą jest ustąpienie objawów klinicznych choroby. Pacjenci tego nie czują, ale proces zapalny w płucach toczy się nadal, co po pewnym czasie powoduje ponowne zaostrzenie objawów. Dlatego leczenie powinno trwać ciągle, a edukacja pacjentów pozwala utrzymać tę chorobę pod kontrolą.

W terapii astmy ważna jest również umiejętność inhalowania leków wziewnych, pacjent musi wiedzieć, jak prawidłowo używać inhalatora.

„Na każdej wizycie kontrolnej trzeba sprawdzić, w jaki sposób pacjent przyjmuje leki. Przy czym naukę prawidłowego stosowania inhalatora trzeba powtarzać” – uważa dr Dąbrowiecki.

Zdaniem eksperta edukować powinni:

• lekarz POZ
• lekarz specjalista,
• strony dla pacjentów,
• farmaceuci,
• pielęgniarki.

„GINA wskazuje, że sukces leczenia astmy jest możliwy, jeśli dochowamy triady: wczesne rozpoznanie choroby, podanie sterydu wziewnego i edukacja pacjenta” - przekonuje dr Dąbrowiecki w wystąpieniu „Edukacja gwarantem skutecznej terapii”. „W Europie postawienie diagnozy zajmuje średnio 3 lata, w Polsce aż 7 lat. Zaledwie 20 proc. lekarzy prowadzących chorego podchodzi właściwie do leczenia. Dlatego w Polsce na astmę umiera kilkaset osób rocznie, a np. w Finlandii tylko 7. Ale tam obowiązują świetne standardy zarządzania astmą. Już w szkole nauczyciel wyłapuje uczniów kaszlących, ze świszczącym oddechem i odsyła do specjalisty” – wskazuje ekspert.

Aż 40 badań pokazuje, że edukowanie pacjenta z astmą przynosi efekty.

Umiejętność prawidłowego posługiwania się lekami wziewnymi wraz z edukacją i planem leczenia choroby pozwala osobom z astmą normalnie żyć i świetnie funkcjonować.

Źródło:

„Edukacja w astmie- niezbędny element leczenia”, warsztaty dla dziennikarzy medycznych zorganizowane przez Stowarzyszenie Dziennikarze dla Zdrowia w cyklu „Quo vadis medicina?”, Warszawa 25. 04. 2024 r.

Źródło informacji: PAP MediaRoom