Opieka koordynowana w POZ

Na czym polega opieka koordynowana i jakie niesie korzyści dla pacjentów?

Opieka koordynowana rozumiana jako organizacja ścieżki pacjenta to zaopiekowanie się zdrowiem pacjenta w całości i upewnienie się, że jest on dobrze pokierowany w systemie ochrony zdrowia - wie dokładnie, gdzie ma się udać w dalszej kolejności, jest zapewniona ciągłość opieki nad nim. Wszystkie oferowane mu świadczenia są ze sobą powiązane, nie ma w tym elementu przypadku. W ramach nowego modelu wprowadzonego przez NFZ lekarz podstawowej opieki zdrowotnej współpracuje ze specjalistami oraz innymi zawodami medycznymi w zakresie profilaktyki, diagnozowania, edukacji oraz leczenia pacjenta w wybranych chorobach z dziedziny kardiologii, diabetologii, endokrynologii, pulmonologii oraz nefrologii.

Tak naprawdę płatnik, czyli Narodowy Fundusz Zdrowia powinien postarać się o to, aby pacjenci nie biegali po systemie w chaosie, nie musieli szukać zaproponowanych świadczeń, szukać bardziej efektywnych możliwości - wszystko powinni dostać w pakiecie, być poprowadzeni „za rękę”.

Gdy mamy stłuczkę, dzwonimy do ubezpieczyciela, zgłaszamy szkodę i później cały proces naprawy szkody jest już koordynowany przez ubezpieczyciela. Podobnie powinno to wyglądać w ochronie zdrowia. Jeśli coś nam się przytrafia, zgłaszamy się do pierwszego punktu - w tym przypadku POZ - i potem jesteśmy proaktywnie prowadzeni przez tę ścieżkę. To z jednej strony sprawia, że pacjenci są bardziej zadowoleni, ponieważ są kompleksowo zaopiekowani i ich zdrowie na tym zyskuje. A z drugiej pozwala efektywnie wykorzystać środki dostępne w systemie ochrony zdrowia, ponieważ ścieżka pacjenta jest koordynowana i kontrolowana.

Obecnie bez opieki koordynowanej, pacjent, wychodząc od lekarza, musi sobie radzić sam.

W wielu wystąpieniach publicznych wskazuje pan na potrzebę rozpoczęcia mierzenia jakości w opiece koordynowanej. Dlaczego pana zdaniem dzisiaj nie możemy w pełni ocenić jej efektywności?

Zacznijmy od tego, że do tej pory wykonaliśmy wyłącznie pierwszy krok na drodze do idealnego systemu, który przed chwilą opisałem. Przy wdrażaniu opieki koordynowanej musimy bowiem zadbać o jej powszechność i osiągane przez nią wyniki, czyli szeroko rozumianą jakość.

Problem typowy dla naszego systemu ochrony zdrowia i wszelkich podejmowanych przez ostatnie 20 lat prób jego naprawy jest taki, że wszystko jest robione „na pół gwizdka”: tylko połowa placówek POZ wdrożyła opiekę koordynowaną i nie ma żadnej wizji, jak dokończyć ten proces. I jest to powiązane z drugim problemem, czyli jakością. Żeby przekonać pozostałe placówki do wdrożenia opieki koordynowanej, należy pokazać im, że to rzeczywiście ma sens i przynosi efekt.

Wszyscy zaangażowani w ten proces wierzą, że opieka koordynowana przynosi pacjentom korzyści - pod względem kompleksowości, jakości świadczeń oraz tego, jak zorganizowana jest opieka w tych kilku wybranych przez płatnika ścieżkach. Brak jest jednak na ten moment twardych, przekonujących danych, że faktycznie tak jest. I to jest trochę niezrozumiałe, ponieważ ministerstwo zdrowia twierdzi, że monitoruje przynajmniej część wskaźników dotyczących jakości i efektywności programu opieki koordynowanej. Tyle, że ciężko jest je poznać, ponieważ nie są upubliczniane. Nie mamy zatem pełnych dowodów na to, że opieka koordynowana w tej formie, w jakiej jest wprowadzana, przynosi efekty. To uniemożliwia przekonanie pozostałych uczestników systemu, żeby ją wdrażali.

Z drugiej strony wiadomo, że jak nie będzie w pełni wdrożona, to nie przyniesie takich efektów, jakie mogłaby przynieść, gdyby wdrożyły ją wszystkie placówki. Mamy więc swego rodzaju „błędne koło”.

Zgodnie z założeniami w opiece koordynowanej lekarz rodzinny ma możliwość konsultacji z lekarzami specjalistami z danej dziedziny. Czy to oznacza, że skróciły się kolejki do poradni specjalistycznych?

Obawiam się, że nie znam żadnych twardych danych, które by to potwierdziły. Rzeczywiście, takie było główne założenie: ta forma opieki koordynowanej, która została wprowadzona w POZ, miała doprowadzić do skrócenia kolejek do specjalistów kilku wybranych specjalizacji. Ale czy tak się dzieje - tego nie wiemy.

A bez twardych danych, jakby pan to ocenił?

Nie podejmę się takiej oceny, ponieważ właśnie o to chodzi, żeby w naszym systemie przestać działać „na czuja”, lecz żeby opierać się na twardych danych, bo tylko one dają nam realny wgląd w sytuację. Lekceważenie tego jest jednym z największych problemów naszego systemu: mimo że mamy ogromny przerost biurokracji w systemie ochrony zdrowia to nie ma przepływu informacji, nie ma danych i wniosków, które są konieczne do podejmowania decyzji.

Jedną z kluczowych zalet opieki koordynowanej jest dostęp do badań diagnostycznych właśnie na poziomie POZ. Jakie badania są obecnie dostępne, a jakich brakuje?

Ciężko odpowiedzieć na tak szczegółowe pytanie. Poszerzenie katalogu badań diagnostycznych, które może zlecać POZ, jest na pewno korzystnym zjawiskiem.

W klasycznym modelu opieki wielu pacjentów traci czas na kilka wizyt u specjalisty, zanim badania zostaną zlecone, wykonane i zinterpretowane. W modelu opieki koordynowanej lekarz POZ może zlecać badania, które do tej pory były dostępne wyłącznie u lekarzy specjalistów, co powinno ułatwiać diagnozowanie i monitorowanie chorób przewlekłych. Natomiast znowu muszę powtórzyć: nie ma twardych danych pokazujących, że tam, gdzie wprowadzono opiekę koordynowaną, taka zmiana przyniosła wymierne korzyści dla pacjentów i dla systemu ochrony zdrowia.

Przedstawiciele placówek mówią, że trudne jest samo wejście do opieki koordynowanej. Na czym polega problem?

Z informacji, które na sejmowej Komisji Zdrowia przedstawiali reprezentanci strony społecznej oraz reprezentujący placówki POZ, które nie przystąpiły do opieki koordynowanej, wynika, że jest problem braku specjalistów, którzy byliby skłonni nawiązać współpracę z POZ w danej ścieżce terapeutycznej i w miarę bliskiej okolicy danego POZ. W niektórych przypadkach to także problem ze znalezieniem odpowiednio wykwalifikowanych osób do pełnienia funkcji koordynatorów w danym POZ.

Na pewno innym wyzwaniem jest też niepewność po stronie niektórych lekarzy POZ: jak to naprawdę funkcjonuje? Czy przynosi efekty? Czy to nie będzie dla nich tylko dodatkowe utrudnienie? Zawsze jest obawa czy organizacyjnie ten POZ sobie poradzi - jakie wsparcie otrzyma od płatnika, od regulatora?

Niestety Ministerstwo Zdrowia żadnego z tych problemów nie stara się wyjaśnić czy rozwiązać. A dodatkowo sytuację w ostatnim czasie komplikuje napięta sytuacja finansowa NFZ w połączeniu z niezbyt jasnym zarządzaniem oczekiwaniami, przez co placówki nie są przekonane, że środki na opiekę koordynowaną zawsze będą zagwarantowane.

Co pana zdaniem można zrobić?

Chociażby przeanalizować, jakie są różnice pomiędzy województwami: tam, gdzie rzeczywiście wdrożono na szerszą skalę opiekę koordynowaną w POZ, i tam gdzie jej nie wdrożono, i wyciągnąć wnioski, co się zadziałało, jakie działania podjęto na danym terenie. Przenosząc dobre praktyki, można zniwelować lukę i zwiększyć powszechność opieki koordynowanej w POZ we wszystkich województwach. Niestety nic mi nie wiadomo, żeby takie próby były podjęte.

A wynika to przede wszystkim z faktu, że brak jest spójnej wizji, jak i kiedy ma być wdrożona opieka koordynowana, czy w ogóle ma być w pełni wdrożona? Czy zależy nam na tym, aby jak najwięcej placówek miało w pełni wdrożone wszystkie pięć ścieżek opieki koordynowanej? Czy może raczej, żeby najpierw wszystkie placówki przyjęły chociaż jedną ścieżkę opieki koordynowanej, a potem będziemy dodawać kolejne? Tych możliwości jest dużo i niestety nie ma szczegółowego planu ani horyzontu czasowego.

Dlatego nie powinno dziwić, że proces wdrażania opieki koordynowanej osiągnął fazę plateau i przyrost liczba placówek do systemu jest obecnie bardzo powolny.

Ile obecnie placówek jest w tym systemie?

Z danych dostępnych na stronie NFZ (stan na 01.04.2025), od momentu wdrożenia opieki koordynowanej w POZ do jej realizacji przystąpiło 4269 placówek, co stanowi już niemal połowę POZów w Polsce.

A jakie było założenie?

Obawiam się, że takiego założenia nigdy nie poczyniono. Natomiast z mojego doświadczenia przy transformacjach biznesowych i systemowych wynika, że 100 proc. wdrożenia i pełna realizacja efektów powinna nastąpić poniżej 3 lat. Zarządzanie zmianą wymaga bowiem utrzymania pewnego tempa wprowadzania tej zmiany. Później niestety naturalnie taki proces zaczyna przymierać - czyli dokładnie to, co teraz obserwujemy. To najbardziej klasyczna pułapka takich procesów.

Czyli jakie rozwiązania należałoby wprowadzić w najbliższej perspektywie, żeby zdynamizować ten proces i żeby zbliżyć się do celu?

Po pierwsze trzeba zbudować transparentność, przejrzystość, pokazać realny stan wdrożenia. Powiedzieć otwarcie, ile placówek wdrożyło 100 proc. opieki koordynowanej i jakie to przynosi efekty, czy one są zadowalające i czy rzeczywiście korzyści się materializują. I to zarówno dla pacjentów, jak i dla systemu ochrony zdrowia, czyli jakie są korzyści ekonomiczne. Tutaj też trzeba by się zastanowić, jak dokładnie te korzyści mierzyć i jak wyznaczyć w nich mierniki i cele.

Po drugie trzeba wyznaczyć bardzo jasny cel, co tak naprawdę chcemy osiągnąć, w jakim czasie i z jakimi efektami. Myślę, że mogłoby to być pełne wdrożenie opieki koordynowanej w 100 proc. placówek, we wszystkich ścieżkach, w ciągu 18 miesięcy.

I po trzecie - trzeba zoperacjonalizować plan wdrożenia. Nie wystarczy ogłoszenie rozporządzenia albo zarządzenia prezesa NFZ. Musi to być poparte bardzo rygorystycznym i sprawnie działającym wdrożeniem w terenie. Należy wyznaczyć zespół wdrożeniowy - ludzi, którzy mają odpowiadać za tę transformację i na bieżąco ją realizować, wyznaczyć im jasne cele, jakie mają osiągnąć co miesiąc, żeby dotrzeć do celu finalnego. Należy skaskadować te cele na poszczególne województwa i na bieżąco monitorować postępy oraz reagować tam, gdzie występują negatywne odstępstwa od tej ścieżki dojścia.

Kolejna rzecz to zapewnienie odpowiedniej komunikacji i zbudowanie zrozumienia wśród POZ, w jaki sposób działa opieka koordynowana i dlaczego jest dobra zarówno dla pacjentów, jak i dla nich. Pokazanie „centers of excellence”, czyli miejsc, gdzie opieka koordynowana zadziałała bardzo dobrze - to umożliwi czerpanie wiedzy i doświadczeń od tych, którzy już z korzyścią opiekę koordynowaną wdrożyli.

Jakie korzyści miałby pacjent, gdyby udało się wprowadzić zgodnie z założeniami opiekę koordynowaną we wszystkich POZ? Co otrzymałby w ramach opieki koordynowanej i jak wyglądałaby jego droga do zdrowia?

Po pełnym wdrożeniu opieki koordynowanej pacjent niezależnie od tego, gdzie mieszka i do którego POZ przynależy, powinien mieć szerszy zakres świadczeń oferowanych już przez lekarza POZ, w tym szybszy dostęp do badań diagnostycznych, dzięki czemu ambulatoryjna opieka specjalistyczna zostanie odciążona.

Jeśli pacjent będzie wymagał konsultacji specjalisty, to albo jego lekarz POZ będzie w stanie szybciej skontaktować się ze specjalistą i ustalić właściwe postępowanie, albo (gdy będzie taka potrzeba) pacjent będzie miał możliwość sam dostać się do niego dużo szybciej niż w tradycyjnym systemie. A ponieważ szybciej zostanie wdrożone leczenie, powinien dłużej funkcjonować w zdrowiu.

Musimy sobie jednak jasno powiedzieć, że nadal poprawi to tylko część naszego systemu ochrony zdrowia

To znaczy?

Że na poziomie decydentów trzeba jeszcze przewidzieć wszystkie możliwe pośrednie konsekwencje tego działania, jak na przykład potencjalne zmniejszenie liczby AOS-ów, jeśli nie będzie już tak dużego zapotrzebowania na ich usługi. Trzeba się zastanowić, jak to wpłynie na szpitalnictwo oraz na całą piramidę systemu, bo w idealnym świecie powinno zmaleć także zapotrzebowanie na hospitalizacje. Być może to będzie wymagało działań dostosowawczych, także w dość oddalonych elementach systemu. Niezbędnym jest zapewnienie ich harmonizacji.

Bo proszę sobie wyobrazić np. pacjenta kardiologicznego, który zostanie szybciej i lepiej zaopiekowany przez POZ realizujący opiekę koordynowaną, dzięki czemu rzeczywiście dłużej pozostanie w zdrowiu, ale jeśli później jednak przytrafi mu się zawał, to znowu to, czy trafi do specjalistycznej opieki koordynowanej czy nieskoordynowanej - będzie dziełem przypadku. I może się okazać, że koordynacja opieki nad pacjentem urwie się w momencie, gdy opuści POZ.

Czyli sporo jeszcze jest do zrobienia w tej kwestii…

Tak, tak. System ochrony zdrowia to układ naczyń połączonych, nie wystarczy wprowadzenie jednego dobrego rozwiązania, by naprawić cały system.

Źródło informacji: PAP MediaRoom